一、静脉血栓相关的一些基本概念
二、治疗的原则
三、孤立性远端DVT该如何处理？
一、静脉血栓的一些基本概念
深静脉血栓（DeepVeinThrombosis，DVT）是在深静脉形成的血栓，常形成于下肢或骨盆部位深处的静脉。有时也形成于上肢的静脉。
静脉血栓栓塞性疾病（VenousThromboembolism，VTE）是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，引起相应的临床综合征，包括DVT和肺血栓栓塞症（PE）。
临床上发生DVT的常见危险因素
DVT常形成于下肢或骨盆部位深处的静脉那么，骨盆和下肢有哪些静脉？哪些是深静脉？
表二：骨盆和下肢下肢的静脉组成
下肢深静脉是临床上常见的DVT发生的部位。根据血栓的位置下肢DVT又可以分为：
①近端DVT:位于腘静脉、股静脉或髂静脉的血栓。
②远端DVT:位于膝关节以下的小腿静脉，包括腓静脉、胫前静脉、胫后静脉以及肌间静脉。
近端DVT需要抗凝的指征比远端DVT更加明确，既往有研究提示90%的PE栓子来自近端深静脉。
DVT还可以根据有无临床表现而分为：
①症状性DVT：一般指的是有肢体肿胀、疼痛、触痛等静脉栓塞症状，进而影像学检查确认的DVT。
②无症状性DVT：指的是无症状患者影像学检查（如，CT）检查偶然发现的DVT。
二、治疗的原则（后期学习具体的临床决策流程）
近端DVT和某些远端DVT有抗凝治疗的指征。
近端DVT：不论有无症状，均有治疗的指征。
远端DVT：如存在血液高凝状态、既往血栓栓塞病史、常规口服抗凝药物等，远端血栓如有向近端扩散的风险(如D二聚体ng/ml，无明显诱因的血栓等)，也可行抗凝治疗；孤立性远端DVT抗凝治疗似乎弊大于利，可行监测（可见文末：孤立性远端DVT该如何处理？）。
抗凝治疗是血栓形成风险和出血风险之间的平衡。使用与否以及何时使用抗凝药物是平衡两者之间利弊的结果。
表三:出血的危险因素
表四：抗凝0~3个月内的出血风险（抗凝0~3月）：
上表中增加的出血风险以低分子肝素为例
临床上可根据HAS-BLED出血风险评估表评估具体的出血风险
三、孤立性远端DVT该如何处理？
Lowriskisnotenough:thedilemmaofcalfveinthrombosis.LancetHaematol.Dec;3(12):e-e.doi:10./S-(16)-8.EpubNov8.IF=10+
孤立性远端DVT：指的是血栓位于膝部以下，局限于小腿静脉，包括胫前、胫后静脉、腓静脉以及肌间静脉的血栓。
关于近端DVT以及肺栓塞的处理有许多的证据和指南，但关于小腿静脉的血栓该如何处理目前的证据还尚不充分。目前似乎明确的是，小腿DVT需要扩散至近端深静脉才会使患者有肺动脉栓塞或相关血栓栓塞综合征的风险，只要血栓仍是孤立性的远端血栓，可以不进行处理。目前关于尚不够清楚的是远端孤立性血栓蔓延至近端的预测因素以及风险，已有的研究表明扩散的风险为3~12%。
过于积极的抗凝治疗会增加出血的风险以及造成医疗资源的浪费，考虑到超声诊断远端DVT的低特异性，根据超声诊断的结果进行抗凝治疗会导致过度治疗。曾有一项随机对照研究的结果（排除了癌症、既往血栓患者、需常规预防性抗凝患者）显示，单纯的小腿静脉血栓抗凝（低分子肝素）或不抗凝，近端DVT或肺栓塞的发生率没有差别（3%vs.5%），但抗凝组大出血或临床相关非大出血的发生率显著升高（4%vs.0%）。简而言之，孤立性小腿深静脉血栓进行抗凝，得不偿失。
邹玉明赞赏
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