绝大多数导管相关的静脉血栓没有临床症状，且不会产生明显的症状与体征。同样，颈内静脉血栓早期并没有症状，也容易被忽视。本文结合案例分享一例肺癌并发颈内静脉血栓的处理过程，以引起大家对血栓早期症状及患者主诉的重视。
案例分享
颈内置管术后并发血栓1例
患者，女性，60岁。因“诊断为右肺鳞癌近6月，要求化疗”于年10月27日入院。入院后查体：T：36.3℃；P：次/分；R：18次/分；Bp：／62mmHg；NRS：2；体重：35kg；PS=1，颈部、双锁骨上区、双腋下、双腹股沟区及余全身浅表淋巴结未及明显肿大。
10-31-10:30
因化疗需要行颈内静脉置管，返病房后患者诉置管局部胀痛，NRS评分2分，并告知“穿刺不顺利”。经评估穿刺点无明显肿胀、渗血，考虑到患者本次置管已经是第7次（右侧4次，左侧3次），予解释后，患者表示理解。
当天开始行“长春瑞滨针30mgd1d8+顺铂针30mgd1-2”化疗，过程顺利。至18:00，患者出现发热，体温38.0℃，诉有咳嗽咳痰，吞咽时咽喉部刺痛，NRS评分2分，颈内静脉穿刺局部仍有胀痛。汇报医生后予对症处理。
此后几天，患者对疼痛的自我评估一直都有，考虑到是否与感冒有关也未予重视。
症状初现：渗液+疼痛+肿胀
11-07
患者行第8天长春瑞滨化疗。化疗前责护评估导管功能正常。至13:50，责护发现敷贴局部有渗液，输液滴速减慢。用10ml注射器抽生理盐水后试抽回血，未见回血，推注时无明显阻力，但见穿刺点有透明液体渗出。患者诉“左侧颈部有凉凉的感觉，右侧颈部在推注时感到隐痛”。经评估左侧颈部略有肿胀，但无明显红肿。如下图。
后续处理：诊断+拔管+抗凝
立即停止输液，拍胸片，颈内静脉可见留置导管（见下图红虚线所示）。行颈内静脉B超发现：左侧颈内静脉内血栓形成（45mm*8mm）。
考虑到患者化疗已结束，遵医嘱予拔除静脉导管，低分子肝素针抗凝治疗，请血管外科会诊。
11-08与11-09的后续评估，患者自诉疼痛症状较前减轻，但左侧颈部仍有轻微肿胀。
11-11
B超提示：左侧颈内静脉可见38mm*7mm中等回声区，考虑静脉血栓形成。
当天予低分子肝素皮下注射后出院，出院时带回拜瑞妥片20mgqd口服抗凝治疗，并向患者及家属交代注意事项。
7问7答：肿瘤患者并发静脉血栓的7大困惑
问题1：拔管前需要先抗凝治疗吗？
目前并没有数据显示在拔管前抗凝治疗一段时间更安全。
由于该患者留置的是颈内静脉CVC，本次化疗已结束，且导管回抽无回血，综合考虑后予拔除导管同时予抗凝治疗。
问题2：导管拔除时需要用力按压穿刺点吗？
拔管时为了防止穿刺部位出血，往往用手指紧压针眼处，如果用力过大可使黏附在导管外壁的血栓因局部加压而脱落。颈内静脉血栓形成后1~2周内最不稳定,栓子易脱落。因此，拔管过程中导管末端未退出血管壁前，局部按压勿用力过大。
问题3：血栓发生后护理需要注意什么？
并发颈内静脉血栓患者除了积极抗凝治疗外，护理上应注意以下见点：
1.卧床1~2周,避免按摩颈部，防止一切使静脉压增高的因素,如咳嗽、深呼吸、用力排便等,防止栓子脱落；
2.严密观察病情，一旦发现患者呼吸困难、剧烈胸痛、紫绀、咳嗽、SpO2持续下降等，应考虑肺栓塞发生，立即报告医生处理；
3.予优质蛋白、丰富维生素、适量纤维素饮食,保持大便通畅；
4.主动与患者及家属交流，讲解血栓发生的过程及抗凝治疗的必要性、安全性及注意事项,使患者积极配合。
问题4：肿瘤患者为什么易并发血栓？
目前普遍认为癌症相关血栓的危险因素有以下3种:
1.肿瘤相关因素（病理分期、病理分级、诊断恶性肿瘤与血栓发生的间隔时间等）；
2.肿瘤治疗相关因素（手术、化疗、抗血管生成靶向治疗、内分泌治疗、促红细胞生成素、免疫调节剂、中心静脉置管等）；
3.病人相关因素及其他因素（年龄、体重指数、卧床、白细胞、红细胞、血小板计数以及有无血栓形成倾向等）。
其中颈内静脉置管所致的医源性创伤、药物所致静脉炎为最常见的危险因素。
分析：该患者系肺癌患者，入院后的凝血功能指标处于高凝状态，所使用的化疗药物（长春瑞滨）对静脉内膜刺激性强，反复多次颈内静脉置管对静脉壁造成机械损伤，留置导管作为异物引起血管内膜反应性炎症，化疗期间卧床造成的血流速度减慢，以上多种因素使颈内静脉发生血栓的危险性增加。
问题5：感染与静脉血栓形成有关吗？
据文献报道，感染诱发的颈内静脉血栓形成，以颈内静脉血栓性静脉炎为特征，通常有上呼吸道感染史，以咽痛、发热为前驱症状，1周内出现发热和寒战。
分析：从该患者的主诉来看，患者在化疗当天出现了发热、咽痛、咳嗽等感染症状，血CRP也提示有感染。因此，感染与该患者出现颈内静脉血栓也有相关性。
问题6：左侧更易发生血栓？
文献报道，左侧颈内静脉置管较右侧置管更易发生血栓，但并未说明原因。查阅文献，可能与以下原因有关：
1.右侧颈内静脉到达上腔静脉的路径较直接，置入血管的导管长度要短，且大部分右侧颈内静脉直径要大于左侧颈内静脉。
2.导管从左侧颈内静脉到上腔静脉需要经过两个方向相反的弯曲（颈内静脉、头臂静脉和上腔静脉形成，且左侧颈内静脉与同侧头臂静脉形成的夹角近似直角）。
颈内静脉解剖图（转自网络）
因此，临床上一般优先选择右侧颈内静脉置管，次选左侧，与上述原因也有一定相关性。
问题7：肿瘤患者如何治疗与预防血栓？
据文献报道，对于肿瘤相关性血栓的治疗，目前推荐5~10d的低分子肝素抗凝治疗，以及至少半年预防血栓复发的相关治疗，一些口服或胃肠外应用抗凝药物可用于与这类恶性肿瘤相关的血栓患者。
对于无症状血栓患者的治疗与有症状患者类似，但对于这类患者更好的治疗方法应该是预防。ASCO推荐对无出血倾向的高危肿瘤相关血栓患者，如手术、放化疗、卧床及一些血栓高发的特殊肿瘤部位（胰腺癌，胃癌等），应考虑给予这类患者常规预防性抗凝治疗。
参考文献
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作者：雪仔
图片：作者提供
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