急性肠系膜上静脉血栓形成
一、疾病概念
发病时间不超过4周的肠系膜上静脉血栓形成定义为急性肠系膜上静脉血栓形成,属于急腹症之一,是一种临床少见病。由于起病隐匿,故其早期误诊率较高,失去最佳治疗时机，容易发展成肠坏死及弥漫性腹膜炎,病人病死率高。
二、治疗原则
一旦诊断明确，应立即开始进行抗凝治疗，同时禁食、胃肠减压、补充血容量、应用广谱抗生素、全肠外营养支持，密切观察症状及腹部体征的变化。
1.如疑有肠坏死或当出现腹膜炎、严重的消化道出血、小肠穿孔以及肠狭窄时，应立即剖腹探查，将坏死肠管连同含有静脉血栓的全部系膜切除，以免血栓继续蔓延，累及其他肠管。无论是否行肠切除。
2.血管腔内介入治疗是另外的一个治疗方法。包括可以机械抽吸血栓切除和直接溶栓的经皮经颈静脉肝内门体分流术（percutaneoustransjugularintrahepaticportosystemicshunting，TIPS），经皮经肝机械取栓术，经皮经肝穿刺溶栓，经肠系膜上动脉（superiormesentericartery，SMA）间接溶栓，通过这些技术可以实现快速的血栓清除或溶解，特别是在TIPS术后支架置入可以创建一个低压径流。
三、护理措施
(一)术前观察及护理要点
1.心理护理本病发病急，因此患者心情会比较紧张,严重者常出现烦躁、恐惧、甚至濒死感。因此多关心患者,理解其心理的变化,有针对性地进行心理疏导。在进行每项护理技术操作前,应该适当的解释操作的原因及其意义。与患者建立良好的护患关系,认真倾听患者的陈述,同时用向患者讲解此类手术的意义、术前准备、术后可能的并发症及预防措施,让同种手术康复期患者现身说法,以增加病人的信心和安全感,使其以最佳的心理状态接受手术。
2.腹部症状的观察急性肠系膜上静脉血栓形成早期临床表现大多不典型，起病缓慢。初期多为数日的腹部隐痛不适，腹部胀痛及恶心、呕吐等，体征不明显，辅助检查亦无特异性表现，随着病程的进一步进展，患者腹痛剧烈难忍，一般止痛药无效。本病继续发展，患者症状加重，且出现腹膜刺激征、便血、呕吐咖啡色液体，腹穿抽出血性液体，提示出现肠坏死，症状与体征不相符的特点是其误诊率较高的主要原因。因此对入院患者腹痛特点的询问、观察，为明确诊断提供依据。
3.术前准备本病往往合并其他系统疾病,应详细评估心、肺功能及凝血机制等,以便术后有针对性的治疗。
(二)术后观察及护理要点
1.腹痛的观察SMVT患者常因为手术切除范围过小,术后血栓继续发展,或抗凝治疗不理想,再次出现肠缺血坏死。应将其与手术后切口疼痛相区别。切口疼痛与腹压增加有关,尤其咳嗽时明显,止痛剂效果较好。前者为持续性疼痛,并进行性加重,与腹压增加无直接关联,止痛剂效果较差,同时伴腹胀再次加重,肠音转弱,严重者需再次手术治疗。
2.生命体征的观察由于病程中患者腹腔渗液较多容易发生水电解质的平衡紊乱,术后应给予心肺功能监测,心率次/min时,如排除疼痛和心脏疾病的影响,应考虑是否有液体量不足的可能。可行中心静脉压测定和补液试验,及时补足液体量。当呼吸24次/min,血氧饱和度进行性下降时,应警惕成人呼吸窘迫综合征(Adultrespiratorydistreessyndrome,ARDS)的发生,急检血气分析和床头拍胸片。若出现ARDS,应尽早行呼吸机辅助呼吸。如血压进行性下降,常提示有效循环血量不足,应及时给予输血、补液、抗休克治疗。准确计算24h出入液量,并做好记录。
3.胃肠减压的护理持续胃肠减压可以缓解及预防术后腹胀,并可以观察有无应激性溃疡和肠道再出血情况。应注意妥善固定胃管,持续负压吸引，保持通畅。注意观察胃肠减压的颜色、性状及量,并准确记录。一旦出现应激性溃疡,尽可能给予局部用药。
4.引流管的护理术后应用抗凝、溶栓药物,易出现创面渗血,通过引流管,可以观察腹腔内有无活动性出血。需妥善固定,保持各种引流管通畅,定时挤压引流管,严密观察引流液的量、颜色和性状,并准确记录。术后第1天的引流量约为50~ml,术后早期,因术中残留积血,导致引流量较多,颜色较深,2~3d后,引流量应逐渐减少。一般引流量应是逐日减少,引流量突然减少时,应注意引流管是否有不畅。腹腔引流引出血性液ml/h,则提示腹腔内有活动性出血的可能,必要时需再次手术止血。
5.抗凝、溶栓治疗的护理(1)准确、定时、定量给药;(2)引流管内引流液颜色、性状、量;(3)伤口有无渗血,少量出血时可局部加压包扎,遵医嘱减少抗凝药量,出血量较多时应及时通知医生及时处理;(4)注射点压迫时间应比正常时间延长。(5)监测凝血机制,随时调整抗凝、溶栓药物的用量。
(三)并发症的观察与护理
1.短肠综合征的护理：短肠综合征:是指小肠过量切除而引起的水、电解质及吸收减少的综合征群。主要表现为腹泻和严重的营养障碍,患者最早表现为腹泻。术后早期,短肠综合征应以纠正脱水、低血容量、电解质紊乱、酸碱平衡失调为主。3~5d病情平稳后,应尽早开始全肠外营养治疗。全肠外营养治疗时,应行深静脉穿剌置管。
2.其他并发症的观察与护理：由于营养液不从口入引起唾液分泌减少,所以每天口腔护理2次,指导漱口,防止口腔炎或感染,每日雾化2次,协助翻身拍背,做好呼吸道护理,以减少呼吸道感染以及肺不张的发生。保持皮肤清洁干燥,预防压疮。
(四)出院指导
1.出院后继续服用华法林6个月以上,每周监测凝血三项1次,及时调整抗凝药物的剂量,一般将PT国际标准规划比值(PT)INR)维持在2.0--3.0之间。在服用抗凝药物时应注意避免外伤,警惕出血倾向。教会患者观察齿龈、皮肤、黏膜及大便情况,若有腹部胀痛或腹泻等症状时,及时来院就诊。
2.少食多餐，忌生、冷、硬食物。
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