静脉血栓栓塞，还不预防，别拿命开玩笑了！
来源｜医学界呼吸频道
在我国，许多内科住院医师对患者的静脉血栓栓塞（VTE）预防意识仍较薄弱。那么，VTE应如何规范预防？在干预期间需注意哪些关键点？10月26日，在同济大医院肺循环科主办的《年第四场肺血管病学术沙龙》上，马佳韵教授就此进行了精彩解读！
静脉血栓栓塞症（VTE）是住院患者常见的并发症和重要死亡原因。临床上，外科住院患者VTE的预防已受到重视，而内科住院患者VTE的预防则仍相对不足。由于内科患者VTE通常发病隐匿、临床症状不明显、诊治成本高，因此，科学评估内科患者VTE风险从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要。
10月26日，由同济大医院肺循环科主办的中华医学会呼吸分会肺血管学组活动《年第四场肺血管病学术沙龙》中，上海交通大学医医院呼吸内科马佳韵主任医师就《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议版》（后简称“建议”）作了详细解读。
会后，大会主席刘锦铭教授就此作精彩点评称：“马教授的报告让我们对静脉血栓症的诊治有了系统性的认识。仅凭一双加压袜，外加有意识的药物干预就能避免一种致命凶险的病症发生，VTE的预防必须落实下去！”
学术氛围浓厚的《年第四场肺血管病学术沙龙》活动现场
哪类人最易发生VTE？在众多猝死原因当中，致死性肺血栓栓塞症（PTE）是导致住院患者猝死的主要原因之一。那么，如此凶险的情况最易发生在哪一类人群上？
国际大规模临床研究结果显示：
在危重病人当中，ICU、脑卒中、呼吸衰竭及心血管疾病患者为VTE高发人群，最高患病率可达到27%。
国内两项研究数据表明，老年内科住院COPD急性发作患者的VTE患病率为9.7%，肺癌患者的VTE患病率达到13.2%，故建议将这两项新增入VTE高发人群中。（见表1）
表1（标黄部分为建议版新增内容）
危险因素：
表2（点击图片可放大查看）
存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。
有多少患者进行了VTE预防？在我国乃至全球，仅有不到半数的急症患者得到了VTE干预性治疗。
一项来自国际急症内科住院患者VTE调查结果显示，住院的VTE高危患者中仅39％～40％进行了预防。而我国内科VTE高危患者接受预防的仅为13.0％～20.2％。其中，ICU患者的VTE预防比率仅为16.9％；COPD急性加重患者VTE预防率为26.6％。
马教授指出，医院并未将重症患者的VTE预防作为规范化治疗，这也是VTE患病率居高不下，甚至还不断有新增高危人群的关键原因。
如何预防VTE？1.机械预防效果评价
包括分级加压弹力袜（GCS）、间歇充气加压泵（IPC）和足底静脉泵（VFP）。
表3（标黄部分为建议版新增内容）
由表3可知，在VTE的机械预防措施中，患者使用膝下长筒袜优于过膝长筒袜，而联合应用也明显优于单一使用加压弹力袜。
值得注意的是，单纯的机械性预防是不能代替药物预防的。
2.药物预防效果评价
包括低剂量普通肝素（LDUH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠和新型口服抗凝药。
（1）低剂量普通肝素（LDUH）
?早期研究，LDUH降低无症状DVT患病率，住院死亡率无统计学意义；
?ICU患者中，与安慰剂组比较，使用者VTE发生的相对危险降低55.0％；
?LDUH的有效剂量为U，３次/天的疗效是否优于２次/天尚不明确；
?LDUH３次/d组的主要出血事件增加，而LDUH２次/天组的VTE事件虽有增加但不显著；
?基于患者依从性和耐受性，LDUH２次/天可能优于３次/天。
（2）低分子肝素（LMWH）
?LMWH皮下注射预防内科住院患者VTE的疗效明显；
?多中心随机对照临床研究结果显示，LMWH组的总体VTE危险比安慰剂组减少50％；
?有效剂量为依诺肝素40mg皮下注射,１次/天；达肝素U,１次/天；
?在COPD机械通气，那屈肝素组较安慰剂组的DVT相对危险降低45%，大出血发生率未增加。
?充血性心衰患者，伊诺肝素40mg/天组的VTE患病率4.0%，安慰组14.6%。
?联合预防治疗，观察VTE发生率：GCS联合LMWH组较单独GCS组VTE发生率低（０.８％比８.１％，P＝0.01），提示机械预防联合药物预防可能优于单独机械预防。
?LMWH预防用药时间一般为6～14天。延长预防时间可能导致大出血风险增加。
LDUHVSLMWH
?直接比较LDUH和LMWH疗效的４项临床随机对照试验结果显示，DVT患病率和出血事件二者间差异无统计学意义；
?一项系统回顾分析结果显示，用LDUH和LMWH进行血栓预防时二者大出血发生率相似。
?另一项纳入8项研究荟萃分析结果，LMWH组比LDUH大出血的发生率减低52%。
?由于LMWH的疗效不亚于LDUH，并且其生物利用度更好，蛋白结合率更低，不良反应更少，加之不需要监测APTT、ACT等凝血指标，临床应用简便易行。
?对于有出血或出血高风险的患者，美国胸科医师学院建议首先使用机械预防（GCS或IPC）直至出血停止或出血风险已经降低，之后仍需进行药物治疗。
另外，马教授特别指出，使用肝素进行VTE预防最大的风险在于肝素可造成严重的不良反应：肝素导致的血小板减少症（HIT）。
此时，患者常无诱因出现板值的大幅度降低，一般在应用普通肝素或低分子肝素5-10天内发生。当高度怀疑或确定HIT诊断时，应停用所有UFH、LMWH和VKA，给予非肝素抗凝药，如凝血酶抑制剂阿加曲班、水蛭素或达那肝素。
（3）磺达肝癸钠
研究表明，应用磺达肝癸钠2.5mg１次/天，可有效预防内科住院患者VTE的发生。６～14天后，磺达肝癸钠组VTE总患病率为5.2％，安慰剂组为10.5％。
在充血性心力衰竭（心功能分级Ⅲ、Ⅳ级）、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中，磺达肝癸钠预防VTE的疗效优于安慰剂。
虽然磺达肝癸钠可有效降低VTE患病率，但使用黄达肝葵钠必须严格遵守药品说明书。
（4）新型口服抗凝药
新型抗凝药物用于VTE预防主要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患者VTE预防的研究较少。且尚无短期服用（14天）阿哌沙班进行内科患者VTE预防的研究结果。因此建议无需长期服用新型口服抗凝药。
（5）维生素K拮抗剂（VAK）
目前，服用VKA预防内科住院患者VTE的研究较少。
哪些内科患者需要预防VTE？马教授指出，应对所有内科住院患者进行VTE风险评估，并考虑是否需要进行VTE预防。而实际上，医院医院并未按照要求执行。
评估内科住院患者的VTE风险，各国指南推荐的风险因素和评估标准不尽相同，可考虑选择以下两种方法之一进行VTE风险评估和预防：
1.美国胸科医师学院内科患者VTE预防指南第９版中Padua预测评分标准：
表4（点击图片可放大查看）
≥4分为静脉血栓栓塞症风险患者，须按照推荐的措施进行VTE预防。
2.对下列内科住院患者进行VTE预防
表5（点击图片可放大查看）
40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床＞３天，同时合并下列病症或危险因素之一。
VTE预防方法推荐?建议对所有符合上述条件的内科住院患者和（或）Padua评分≥４分的VTE高风险内科住院患者进行预防。
?根据个体情况选择一种机械预防和（或）一种药物预防措施；预防一般需６～14天，目前无临床证据表明需延长预防时间。
?预防过程中应对患者的VTE和出血风险进行动态评估。
1.机械性预防措施
①无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药物预防联合应用。
②出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防。
③患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。
④机械预防禁忌证（表6）：
表6（点击图片可放大查看）
2.药物预防措施
无禁忌证，根据患者情况，可选择以下１种药物进行预防：
①LDUH：U，皮下注射，１次/12h。
②LMWH：皮下注射１次/d，用量按说明书。(伊诺肝素40mg，
达肝素U）
③磺达肝癸钠：用药前请仔细阅读药物说明书
3.在使用药物预防VTE时需注意问题
1)在LDUH用药过程中需：
①密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静注硫酸鱼精蛋白（１mg/U肝素）；
②对年龄＞75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群，宜监测APTT，以调整剂量；
③监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），如血小板计数下降50％以上，并除外其他因素引起，应立即停用肝素。
2)在LMWH用药应用中需：
①每２～３天监测血小板计数；
②不推荐常规监测凝血因子Xa，但对于特殊患者（如肾功能不全、肥胖）如有条件可进行测定，并据此调整剂量。
③磺达肝癸钠：用药前仔细阅读说明书
由于VTE的发生发展系十分复杂的病理、生理过程，预防VTE前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊，预防前应认真阅读药物和器械相关说明书。
应用抗凝药物时如发生严重出血，应立即停药，及时采取相应处理措施。
即使进行积极的VTE预防，仍有发生VTE的风险，一旦发生，应采取相应治疗措施。
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