目的探讨改进静脉腔内激光(EVLT)治疗下肢大隐静脉曲张的方法。
方法采用激光治疗系统，利用动静脉留置针直接光纤置人EVLT治疗单纯性大隐静脉曲张例(条肢体)。结果手术时间35～55min，平均45min，术后住院5～7d．术后随访3～12个月，平均为6个月。术后2个月：浅静脉曲张治愈率97．3％(／)，下肢酸胀乏力治愈率93．7％(／)，皮肤色素沉着治愈率91．8％(56／61)，肿胀治愈率90．9％(20／22)。并发症：皮肤灼伤lO例(3．9％)，小腿麻木、剌痛9例(3．5％)，皮下结节15例(5．8％)。术后无深静脉血栓形成。切口甲级愈合。结论利用动静脉留置针直接光纤置入EVLT治疗大隐静脉曲张疗效确切，操作简单。
静脉曲张；激光；治疗。
我院采用静脉腔内激光治疗(endovenous1asertreatment，EVLT)单纯性大隐静脉曲张例(条肢体)疗效显著，现报告如下。
l资料与方法
1．1一般资料本组例(条肢体)系我院年11月至年3月收治病例。男98例，女例，年龄25～76岁，平均45岁，病程2～45年，平均12年，均为单纯性大隐静脉曲张，双下肢52例，下肢酸胀乏力肢，皮肤色素沉着61例，肿胀22例，深静脉瓣膜功能良好。无硬化剂注射史，无静脉血栓形成、皮肤溃烂、凝血功能异常。
1.2治疗方法
术前常规行下肢深浅静脉造影，并标记病变交通支部位。嘱患者站立将曲张静脉用龙胆紫标记。硬膜外麻醉。患者平卧位，腹股沟下方2cm处，沿皮纹作长约1cm切口，解剖并结扎大隐静脉主于，皮内缝合切口。再于踝上扎止血皮管，于内踝上方约2cm处，用18GF动静脉留置针穿刺大隐静脉主干，直接将激光光纤(～nm)经穿刺针置入静脉腔内，利用激光光纤末端的瞄准光束定位激光光纤，将激光纤维慢慢送到大隐静脉结扎下方，此操作要手法轻柔，避免暴插，进退前行，避免穿透静脉壁。防止光纤折断。如果不能全程插到卵圆窝处，可采用在结扎下方置光纤插向远端；也可在不能过光纤处同时穿入第2枚穿刺针或在此处作一小辅助切口在扭曲主干上方再次置入穿刺针继续将光纤插至根部。设定发射功率10～12w，脉冲时间0．8～1，0s，用手紧压红外光处，以0．5cm／s的速度缓慢将激光光纤退出，助手同时用棉垫对激光治疗的静脉持续压迫5min促使静脉壁闭合，将主干激光治疗后，对其他曲张静脉多点穿刺治疗，对曲张浅静脉团，光纤难以导人血管腔内者，可直接穿刺曲张静脉团进行治疗，但需增加脉冲能量。术毕使用弹力绷带加压包扎，术后常规口服肠溶阿斯匹林75mg，每天1次，共1～2个月。
1．3疗效评价标准治愈：患肢曲张浅静脉完全消失、静脉彩色多普勒血流显像(CDFI)示浅静脉无血流信号、患肢酸胀乏力完全消失、皮肤色素沉着完全消失、肿胀完全消失。
有效：患肢曲张浅静脉不完全消失，静脉超声CDFI示部分浅静脉有血流信号、患肢酸胀乏力不完全消失、皮肤色素沉着不完全消失、肿胀明显减轻；
无效：患肢曲张浅静脉不消失、静脉超声CDFI示浅静脉有血流信号、患肢仍酸胀乏力、皮肤色素沉着无消失、患肢仍肿胀。
2结果
手术时间35～55min，平均45min，术后住院5～7d，术后随访3～12个月，平均为6个月。术后2个月按疗效评价标准进行评价：浅静脉曲张治愈率97.3％(／)，有效率2.7％(7／)。下肢酸胀乏力治愈率93.7％(／)，有效率6.3％(10／)。皮肤色素沉着治愈率91．8％(56／61)，有效率8．2％(6／61)。肿胀治愈率90．9％(20／22)，有效率9．1％(2／22)。并发症：皮肤灼伤10例(3.9％)，小腿麻木、剌痛9例(3.5％)，皮下结节15例(5.8％)。本组患者术后元深静脉血栓形成发生。切口甲级愈合。
3讨论
EVLT是下肢静脉曲张的微创手术方法之一，EVLT通过激光光纤在静脉腔内发射波长为98Onm的红外线激光，导致治疗部位静脉段内皮细胞和管壁内膜损伤，最后形成纤维化，闭锁静脉于和属支静脉曲张。
静脉腔内激光术的禁忌证：怀孕或哺乳期患者、行走功能障碍者、下肢深静脉血栓形成、血液高凝状态、动脉闭塞症及全身状况较差者。常规行腹股沟处切口，一方面可以避免激光纤维插入过深而进入股静脉，另一方面由于激光治疗后，静脉腔内血栓形成可有效防止血栓蔓延波及股静脉或血栓脱落进入股静脉。经普通静脉穿刺针向静脉腔内置入光纤，动应轻柔。如果有阻力可调整光纤角度或适当后退，避免折断。光纤通过大隐静脉小腿段时难度相对较大，可用手在皮肤表面进行适当引导，注意观测激光光纤末端的红光防止光纤置人深静脉，若有阻力不能通过，可在此处做一小切口，显露静脉后在梗处近心端二次穿刺。在大隐静脉结扎处静脉腔内看到红光时方可证明置管成功。本组未使用F5血管鞘、动脉导管及0．英寸超滑导丝，节约患者费用。本方法在穿刺过程中熟练后较为顺利，完全可省去导丝和血管鞘。治疗效果不受影响，并且更省时。
EVLT过程中，术者在回退激光光纤时应用力压迫激光烧灼处曲张静脉，使光纤与静脉壁紧贴，一方面排出静脉内血液，另一方面使血管壁闭合，保证激光治疗效果。激光光纤末端在经过术前标记的交通支时应反复多次进行激光治疗，确保将交通支开口处彻底破坏，可减少术后复发，适当增加该处压迫时间．减少血栓形成机会，防止血栓通过交通支进入深静脉。因胫前组织较少，功率适当减小，必要时周围注射0．9％氯化钠注射液，有效防止皮肤烧灼伤。小腿中下部及膝后部隐静脉与大隐静脉伴行较近激光治疗时应注意避免隐神经损伤。本组发生小腿皮肤麻木、感觉减退(隐神经损伤)9例，胫前皮肤轻微灼伤10例，均与此有关。
激光治疗术只破坏血管壁，保持大隐静脉的完整性，避免剥脱时造成大隐静脉交通支，侧支断裂出血及皮下淤血、血肿。对侧支曲张的静脉多点穿刺治疗。小腿静脉团也可采用多点穿刺对光纤难以导入血管腔者，可将光纤直接导人曲张之静脉团进行治疗。减少手术切口，腹股沟处切口因在隐蔽部位而不影响下肢的外观。达到了微创治疗目的。利用动静脉留置针直接光纤置入EVLT，操作方法简单，创伤小、痛苦少，费用节省，缩短了手术时间，疗效确切。
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