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陈欣，郁正亚，倪如暘．大隐静脉腔内射频消融日间手术初探[J]．中华外科杂志，，58（9）：-．
大隐静脉腔内射频消融日间手术初探陈欣 郁正亚 倪如暘
｛首都医科医院血管外科｝
日间手术可以提高临床诊疗效率、加快床位周转、改善医疗资源结构。有研究结果显示，在制定精准、严密诊疗流程的情况下，日间手术和住院手术治疗大隐静曲张具有相似的治疗静脉闭合率及并发症发生率[1]。超声引导大隐静脉腔内射频消融术是近年来广泛采用的治疗曲张静脉的微创手术，其近、远期疗效与传统手术相当，兼具创伤小、切口少、恢复快等优点，患者术后即可离床活动[2,3,4]；在欧美已成为大隐静脉曲张的常规治疗术式[5,6]。现将我院开展超声引导大隐静脉腔内射频消融术日间手术的有效性、安全性及诊疗流程等报告如下。
资料与方法一、一般资料
回顾性分析年5月至年9月42例于我院接受超声引导大隐静脉腔内射频消融闭合术患者的临床资料。接受日间手术17例（日间组），男性8例，女性9例，年龄61（7）岁；临床分级C2级1例，C3级7例，C4级6例，C5级2例，C6级1例；术前静脉临床严重程度评分（venousclinicalseverityscore，VCSS）为6（1）分。住院手术25例（住院组），男性10例，女性15例，年龄61（19）岁；临床分级C2级1例，C3级7例，C4级13例，C5级2例，C6级2例；术前VCSS为6（2）分。两组患者术前基本情况的差异无统计学意义（P值均0.05）。
二、日间手术方法
1．适应证：
（1）下肢慢性静脉功能不全合并浅静脉曲张C2~C6级病变[7]（C5级病变溃疡面愈合≥1周、C6级病变溃疡面无活动性出血）；（2）收缩压≤mmHg（1mmHg=0.kPa），舒张压≤mmHg；（3）空腹血糖≤7.0mmol/L；（4）无肝、肾功能衰竭，无凝血功能障碍；（5）心电图无ST段抬高、室性心律失常；（6）胸部X线片无占位或急性炎症表现；（7）双下肢深静脉超声检查结果显示无深静脉及肌间静脉血栓形成。禁忌证：患侧大隐静脉血栓形成。
2．诊疗流程：
所有患者手术及随访由同一位高年资主治医师负责。术者于手术前日晨8∶30—9∶00向床位管理中心告知为患者术后预留的病房、床位号码，并向手术室提交申请，明确患者的姓名、性别、年龄、拟行手术、麻醉方式、术中特殊注意事项；中午前电话联络患者，告知次日拟行手术时间并进行术前宣教。如患者无法于拟定的手术日接受手术，在"日间手术患者预约管理随访记录表"记录后，为患者改期安排相应手术（原则上在同周内完成）。
日间手术患者于手术当日晨办理"日间病房"住院手续，于日间病房完成生命体征检查。将门诊完成的所有检查、检验结果全部交给责任护士入病历归档，由术者对患者进行术前告知并签署手术同意书。术者确认患者身份、完成术区标记，核对无误后开具电子手术医嘱，患者进入日间手术室接受手术。术后患者至日间病房进行术后观察，责任护士根据术后2级护理标准监测患者术后情况。术后第1天晨8∶00，由术者评估患者，符合全部出院标准（术区无活动性出血、疼痛数字评分≤3分、患肢Homan征阴性、下肢活动自如）后办理离院手续。所有患肢术后均穿戴2级（23~32mmHg）弹力袜（长度至大腿根部）至术后1个月。
术后第3天对患者进行电话随访，了解术区情况、下肢运动情况、基本生活情况，填写《日间手术患者预约管理随访记录表》，并嘱患者术后1、3、6个月，之后每半年自主择期至我院血管外科门诊随访。随访项目包括VCSS[8]和站立位术侧下肢超声检查，了解治疗静脉射闭合情况及残留长度。VCSS及超声检查结果均在患者门诊手册中详实记录，并同步在"日间手术患者预约管理随访记录表"中更新，建议患者门诊随访至术后3年。
3．手术操作方法：
手术在患者平卧位局部麻醉下进行。术者术前为患者行立位超声检查，描记患侧大隐静脉、隐股静脉交汇及曲张交通静脉位置。选择患肢膝内侧大隐静脉主干，Seldinger穿刺法将射频消融导管（CelonProCurve-s15，德国OLYMPUS公司）置入大隐静脉，至距隐股静脉交汇处约2.5cm处。于筋膜下层沿大隐静脉治疗段注射肿胀麻醉液（每ml生理盐水中加入20ml2%利多卡因及10ml8.4%碳酸氢钠注射液），通过超声检查确认治疗静脉环周包绕肿胀麻醉液后进行射频消融，达到超声影像下大隐静脉主干管腔完全消失且射频消融主机（CelonLabPRECISION，德国OLYMPUS公司）出现间断蜂鸣提示音。大隐静脉主干射频消融结束后，根据术前标记剥脱曲张交通静脉，切断并结扎穿支静脉。
4．数据收集：
记录术前临床分级、VCSS，术后即刻离床时间，术后24h消融区域疼痛数字评分，术后1个月消融区域硬结、治疗静脉残留长度、VCSS。
三、住院手术方法
1．适应证：
下肢慢性静脉功能不全合并浅静脉曲张C2~C6级病变[7]（C5级病变溃疡面愈合≥1周、C6级病变溃疡面无活动性出血）。禁忌证：随机血糖11.2mmol/L、恶性高血压、急性器官功能衰竭、急性心脑血管意外。
2．诊治流程：
患者经门诊开具住院证至床位管理中心排期住院，入院后完善术前检查，无手术禁忌证，接受手术（手术操作方法同日间手术组）。术后每天术者查房确认无近期并发症（术侧持续性出血、深静脉血栓），患者术后2~3d出院。
3．手术随访、数据收集：
同日间手术组。
四、统计学方法
采用SPSS25.0统计学软件对数据进行分析。正态分布的定量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的定量资料以M（QR）表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验；分类资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P0.05为差异有统计学意义。
结果42例患者超声引导大隐静脉腔内射频消融闭合术均顺利完成，按计划出院（日间组：入院24h内出院；住院组：术后第2~3天出院），所有患者均无早、晚期并发症。日间组患者住院时间为0.9（0.2）d，住院组患者为5（2）d。C6级患者（日间组1例，住院组2例）溃疡均于术后1个月愈合。
两组术后即刻离床时间，术后24h消融区域疼痛数字评分，术后1个月消融区域硬结、治疗静脉残留长度和VCSS差异均无统计学意义（表1）。
表1 大隐静脉腔内射频消融日间手术与住院手术结果比较
讨论大隐静脉曲张是血管外科的常见疾病。超声引导大隐静脉腔内射频消融术与传统手术相比较疗效相当[2]，可在局部麻醉和（或）安定镇痛下完成，为患者术后即刻离床活动创造了条件。目前我院95%的大隐静脉曲张住院患者接受该术式治疗。日间手术的引入可将大隐静脉曲张患者从住院手术向日间手术分流，本研究中患者接受超声引导大隐静脉腔内射频消融术的住院时间和住院费用分别减少约82%和25%，可以充分节省医疗资源，为患者提供高效、便利的医疗服务。
本研究中日间组与住院组患者术前疾病严重程度相似，两组患者的手术时间、术后即刻离床时间及术后24h消融区域疼痛数字评分均无明显差异，证明超声引导大隐静脉腔内射频消融日间手术与住院手术同样安全。两组患者均接受术后1个月门诊随访，两组患者术后1个月VCSS均较术前下降近50%，提示静脉疾病临床严重程度明显改善。射频消融区域硬结发生率相似，证明住院方式对患者术后并发症发生率无明显影响。超声检查显示，两组患者术后1个月治疗静脉残留长度相当，提示两组患者治疗静脉术后均达到闭合状态，疗效无明显差异。
要保证超声引导大隐静脉腔内射频消融术日间手术的安全性，需注意以下措施。（1）对所有门诊医师统一培训日间手术患者准入标准，慢性内科疾病控制不佳的患者不建议进行日间手术；（2）严格执行术者准入制度及手术分级权限制度；（3）日间手术患者的诊疗实行"术者负责制"，严格遵守日间手术管理流程，从术前准备到出院随访全程参与并质控；（4）院科两级应急预案全面覆盖日间手术患者的"入院阶段"及"院后阶段"，开辟"绿色通道"最大程度保证患者的临床诊疗安全；（5）术者需具备超声诊断及治疗上岗培训和许可，超声检查用于术前评价、术中监控及术后随访[9]；（6）加强与手术室的合作、沟通，合理安排手术时间，争取每例患者均有充足的术后观察时间，早期发现日间手术患者术后异常情况并予以及时处理；（7）告知患者科室会诊电话，术后、出院后全程"绿色通道"诊治患者的医疗不良事件，最大程度保证患者诊疗安全；（8）逐步优化流程，保证对日间手术的全程精细化管理。
综上所述，在保证患者诊疗流程、手术质量的情况下住院方式对超声引导大隐静脉腔内射频消融术的手术疗效和并发症无明显影响，通过日间手术方式开展该术式安全、有效。
参考文献（在框内滑动手指即可浏览）
[1]陈欣，郁正亚，倪如暘.超重、肥胖患者接受超声引导下大隐静脉腔内射频消融闭合日间手术的精细化管理初探[J].华西医学，，35(2):-.DOI：10./2-.11297
[2]BalintR,FaricsA,PartiK,etal.Whichendovenousablationmethoddoesofferabetterlong-termtechnicalsuccessinthetreatmentofthein
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