门静脉及肠系膜上静脉血栓的预防与阶梯式治

/11/18普外研究所教学查房纪要

吴性江主任：门静脉及肠系膜上静脉血栓的预防与阶梯式治疗

首先吴主任分析了门静脉系统血栓病因及危险因素：血流缓慢瘀滞、高凝状态和内皮损伤。而门脐静脉断流术门静脉血栓的发生率较高（18.9-40%），主要原因包括脾静脉损伤、残端血流瘀滞、血小板急骤升高和门静脉高压加重等。TIPS是预防治疗门静脉系统血栓的重要手段，经TIPS途径门静脉血栓的预防的优势主要包括：有效预防门奇断流后PVT；微创，对患者肝功能影响较小，操作在血管腔内、腹腔出血风险小；适用于伴有腹水、凝血功能障碍者；动态监测压力变化；输欧门静脉造影了解门奇静脉断术的彻底性等。急性门静脉及肠系膜上静脉血栓形成病理生理改变主要包括：门静脉压力升高→肠壁微循环障碍肠管炎症→腹水、肠屏障功能障碍、SIRS→继发肠系膜动脉痉挛→肠管透壁性坏死、细菌入血。通常起病隐匿、无特异症状和体征、常规检查不能明确、出现腹膜炎症状失去最佳治疗机会。临床表现主要包括：腹痛、腹胀、胃肠道出血、肠粘膜损伤和血性腹水等。急性门静脉系统血栓CT表现为：肠系膜上静脉扩张、官腔密度增高、增强后CT呈低密度、肠壁无增强显示、肠壁积气、门静脉系统积气、小肠扩张等。其治疗原则主要包括快速恢复血流、切除坏死小肠、挽救濒临坏死小肠、全身支持、减少短肠综合征的发生等。急性门静脉系统血栓抗凝、溶栓治疗的意义在于预防血栓形成、减少血栓复发、恢复肠系膜血管的通畅等。抗凝、溶栓途径包括：经皮经肝门静脉穿刺置管、TIPS、经皮经脾静脉穿刺置管和经肠系膜上动脉置管。随后，吴主任通过具体几例病例分析了门静脉血栓伴腹膜炎的损伤控制性治疗。门静脉血栓形成是重症急性胰腺炎常见并发症。其主要原因是：腹膜炎症和胰酶释放导致的血管内皮损伤；胰腺水肿坏死压迫SV和SMV导致血流缓慢；大量渗出导致的血液浓缩和高凝。腹腔静脉血栓形成常见结果为：胃底静脉曲张出血、门静脉海绵状变性、小肠淤血、缺血、肠内营养不耐受、胰床出血、顽固性腹水等。我科在黎介寿院士的领导下，创立了门静脉血栓阶梯式治疗模式，同时将损伤控制外科应用于门静脉系统血栓的治疗，取得的良好效果。门静脉血栓形成常累及多个学科，现在我科联合营养支持学组、胃肠外科学组、血管外科学组、重症监护学组、介入影像学组，成立以病人为核心的门静脉血栓的多学科治疗组。

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