深静脉血栓的预防和康复

深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。所谓下肢深静脉血栓，英文名为DVT（deepvenousthrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些病人可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。

DVT的预防

国际上对静脉血栓预防的忽视情况普遍存在。在美国医院个DVT病人的研究发现，（71%）无预防措施，其中（59%）为非手术患者。非手术患者入院后DVT发生比手术和创伤病人还要严重，因为前者往往忽视了DVT的预防措施。DVT预防的关键措施是去除诱发血栓的基本因素，具体内容包括：

1、适当的体位经常采取直立体位是最常用和最有效的措施。

对于可以自主坐和站的患者，要鼓励患者每天有多次采取坐和站立的体位。如果患者因为病情的因素不能独立坐和站，例如脊柱骨折和脊髓损伤的患者，也可以采取摇高床头，靠坐在床上的方式。即使是脊柱骨折的患者，摇高床头和靠坐的方式，不会引起骨折移位。况且大部分脊柱不稳的患者，都已经接受了内固定手术，采取靠坐的姿势不会引起脊柱骨折的不稳定，相反由于局部承受重力，而可以加速骨折的愈合。对于心肺疾病的患者，采取坐位不仅可以预防DVT，也有利于降低心脏负担，改善呼吸功能。因为直立姿式可以减少静脉回流，从而降低心脏前负责，而心脏后负荷不增加，反而有可能降低。直立姿式有利于横膈的下移、降低吸气阻力、维持合理的通气/灌流比例、有助于咳嗽动作等。心衰患者和慢支肺气肿患者都自发地采取坐位或者靠坐位的姿势，从另一个角度说明坐位是这类患者合理的功能代偿措施。

2、适当饮水和补充液体由于患者的血容量降低，给与患者足够的水分摄入是必要的预防DVT的措施。

在补充体液的时候，不仅要考虑尿量，而且要考虑非显性水分丢失，其原因是呼气的水汽排出和皮肤出汗。非显性水分丢失大约ml/天。在剧烈运动、炎热和出汗的情况下，水分丢失更加严重。

3、适当肢体活动

适当肢体活动可以通过肌肉泵的作用，促进静脉血流，预防DVT发生。在患者损伤部位不稳定的情况下，可以在非损伤部位进行活动。例如，脊柱骨折的患者可以做下肢和上肢活动；下肢瘫痪的患者可以鼓励进行上肢活动；股骨骨折的患者可以进行踝关节的活动。即使在骨折部位，进行肌肉等长收缩，即有肌肉收缩但不引起关节活动的运动，也是预防DVT的有效方法，同时还有利于促进骨折愈合。心肺疾病的患者在进行肢体活动时要注意运动强度不能过大。一般来说，轻微的不对抗阻力的肢体活动的体力负荷极小，很少会诱发心血管和呼吸问题。必要时在运动或者活动时可以分别采用心电图和血氧饱和度的监测。在无法主动活动的情况下，轻柔的被动运动也有价值。

4、早期下地活动

早期进入步行状态，有利于预防DVT的发生。临床经验表明，已经恢复步行的患者DVT极少发生。

5、使用降低血液粘滞度的药物

阿司匹林是最常见的药物。其他抗凝剂也是可以考虑的药物，特别是有血栓形成病史的患者。

6、注意观察DVT的早期表现

注意观察DVT形成的早期表现，并采取积极的措施，可以有效地预防并阻止病变的进展。观察要点包括：肢体的皮肤温度、色泽、弹性；肢体的围度和压痛；患者的感觉异常。DVT早期的肿胀往往表现为弥散性肢体肿胀，张力较高，皮肤温度可增高，有压痛，肿胀由肢体远端向近端逐步发展。到后期则表现为凹陷性水肿。如果有肢体明显局部肿胀，而远端肢体不肿胀，最常见的可能性是异位骨化，而不是DVT。

DVT的康复治疗

对于已经发生DVT的患者，康复治疗的目标是减轻症状、促进血管再通、消除诱发血栓形成的各种危险因素。常用的措施包括：

1、体位治疗经常采用直立姿式，例如坐位。

直立的时间不宜过长，一般在30分钟之内。平卧时采取下肢抬高的体位。一般抬高患肢在心脏平面20-30厘米之上，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀。通常在仰卧位采取枕头抬高的方式。

2、压力治疗通常采用特制的压力袜或者压力袖套。

压力袜和压力袖套的制作要求压力从远端到近端的压力梯度，即远端压力最大，到近端压力最小。也可以采用弹力绷带，包扎时应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，要求和压力袜/袖套同样的压力梯度。普通的弹力袜可以考虑，但是要特别注意，不能在袜的近端有弹力圈，以避免近端压力太大，反而影响静脉回流。近端的松紧度以能将一个手指伸入袜内为宜。在压力治疗前应该先进行患肢抬高，尽量保证肢体潴留液体的回流。在DVT后期和血栓稳定的情况下，序贯压力治疗可以谨慎地使用。

3、运动治疗

血栓形成部位远端肢体的不抗阻力主动收缩活动，特别是等长收缩运动，有利于通过肌肉泵的作用，促进静脉回流。常用的运动有：踝关节屈伸运动、股四头肌等长收缩运动（绷紧大腿）、握拳运动等。不抗阻力的踏车或者手摇车运动也有明确的价值。运动治疗一般不在早期进行，以免发生血栓脱落，导致栓塞。进行肌肉收缩时，强调缓慢持续的动作，以增加运动的安全性。

4、手法治疗

DVT进入后期或者恢复期，在临床判断血栓稳定的情况下，可以采用淋巴按摩的手法，即由远端到近端的向心性按摩。手法必须轻柔和表浅，禁忌深部和发力的手法。

5、抗凝和溶栓治疗

溶栓治疗已经有几十年的历史，有肯定的疗效，但目前在一些具体问题上仍有争论，治疗方法有待不断研究和完善。

6、下腔静脉滤器置入术

7、危险因素控制

经常采用直立体位，避免血容量降低；

足量饮水，保证合理的血容量；

预防便秘，避免腹内压升高；

禁止在血栓形成的肢体进行静脉输液；

禁止在血栓不稳定的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩。

治疗过程中要严密注意观察肢体皮肤色泽和肿胀，以判断效果。DVT血栓脱落会导致肺栓塞，病死率很高，所以务必注意密切观察呼吸情况。