病例讨论03肝炎肝硬化合并肠系膜上静脉血

作者：医院感染科汪婷杨飞飞黄玉仙来源：中国医学论坛报

病史介绍

患者女性，46岁，浙江台州人，因“发热伴腹痛3周余”入院。年9月15日，无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，伴阵发性绞痛，恶心、呕吐3~4次/天，呕吐物为胃内容物;大便5~6次/天，呈黄色、水样;同时发热，体温39℃，伴畏寒，无寒战，纳差、乏力明显。外院拟诊为“急性胃肠炎”，予抗感染、解痉止痛等对症治疗，腹痛、腹胀症状无好转，仍发热，且腹痛呈全腹性，腹胀进行性加重。

年9月23日，医院，体检发现全腹压痛，轻度肌卫，反跳痛(+)，移动性浊音(+)，腹部B超显示大量腹水、肝硬化、脾大。腹水常规：微混，有核细胞计数×个/L，分叶核中性粒细胞百分比45%，淋巴细胞百分比(LY%)55%。腹水生化：总蛋白19.3g/L，白蛋白(ALB)12.7g/L，乳酸脱氢酶(LDH)U/L，糖11.6mmol/L，腺苷脱氨酶(ADA)11U/L。腹水细菌培养(-)，遂诊断为“肝硬化失代偿、自发性细菌性腹膜炎(SBP)”，先后予头孢曲松、头孢他定等抗感染治疗，腹痛略减轻，体温恢复正常5天后，再次出现发热38℃以上，高热时无明显寒战，但腹痛腹胀再次加重，遂于年10月8日入我科进一步诊治。患者自发病来，无明显盗汗，体重下降不明显，大便2次/日，成糊状，无便血。

既往史

患者有“乙肝e抗原(HBeAg)阳性慢性乙型肝炎”史9年，1年前确诊为肝炎后代偿期肝硬化，予拉米夫定抗病毒治疗至今。治疗期间监测乙肝病毒核糖核酸定量(HBVDNA)下降，但未降至检测下限，转氨酶持续正常。10余年前有双侧卵巢囊肿切除术史，术后曾发生下肢、上肢两次静脉血栓。9年前有心脏二尖瓣膜修补术史。

入院体检

患者神志清醒，精神软，皮肤巩膜无明显黄染，面部毛细血管扩张，肝掌可疑。两下肺呼吸音低，未闻及明显干湿音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部明显膨隆，腹壁静脉显露，腹部右侧中下腹压痛阳性，尤以右下腹为甚，反跳痛阳性，无肌卫，墨菲(Murphy)征(±)，肝脾触诊不满意，全腹叩诊呈浊音，无肠鸣音亢进，双下肢无凹陷性水肿，神经病理征阴性。

辅助检查

血常规白细胞(WBC)5.52×个/L，红细胞(RBC)3.45×/L，血红蛋白(Hb)98g/L，中性粒细胞百分比(NE%)75.2%，单核细胞百分比(MO%)13.2%，血小板(PLT)88×/L。

生化及凝血检查丙氨酸氨基转移酶(ALT)19IU/L，总胆红素为22.8μmol/L，ALB29g/L;血浆凝血酶原时间(PT)15.7s，国际标准化比率(INR)1.48。

腹水常规黄色，混浊，李凡他(Rivalta)反应1+，RBC×/L，有核细胞×个/L，LY%20%，NE%80%。

腹水生化检查总蛋白25g/L;腹水ADA阴性;腹水脱落细胞阴性;腹水细菌涂片及培养结果为阴性;腹水抗酸染色涂片及结核培养结果为阴性，结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)阴性。

免疫检查抗核抗体(ANA)阴性;抗可溶性抗原抗体(ENA)全套阴性。乙肝表面抗原(HBsAg)阳性，HBeAg阳性，乙肝核心抗体(抗-HBc)阳性;HBVDNA7.11×IU/ml。

腹部B超肝硬化，腹水，胆囊壁毛糙增厚，脾大。

胸部X线、CT胸部术后改变，两下肺炎症，左侧胸腔积液。

患者有“HBeAg阳性慢性乙型肝炎，肝炎后肝硬化失代偿”史，平素常规服用拉米夫定抗病毒治疗。此次以发热伴腹痛、腹泻起病，外院腹部B超提示：肝硬化、腹水;腹水常规：微混，有核细胞计数×个/L，分叶核中性粒细胞百分比45%，LY%55%，腹水性质为渗出性。结合患者有“HBeAg阳性慢性乙型肝炎，肝炎肝硬化失代偿”史、发热腹水原因首先考虑“SBP”。

据文献报道，SBP是指腹腔内或邻近组织未发现感染灶而出现的腹水细菌感染，大量肠道细菌迁移到肠系膜淋巴结是引起SBP的最常见原因之一；此外，由于各类侵袭性操作引起短暂的菌血症也是引起SBP的原因。

年美国肝病研究学会(AASLD)及年欧洲肝病研究学会(EASL)有关肝硬化腹水、SBP指南中指出：SBP的诊断标准是腹水细菌培养阳性或腹水中性粒细胞数≥×个/L，而无其他可解释的外科情况。对腹水中性粒细胞数×个/L但伴有发热、腹痛、腹部有压痛或原因不明的意识改变的患者，也应及时抗感染治疗。

SBP最常见的病原菌为革兰阴性菌(大肠杆菌及肺炎克雷伯菌)，其次为革兰阳性球菌(如肠球菌、葡萄球菌及链球菌)，少见的为厌氧菌及结核菌感染。在未用抗生素前，常规腹水细菌培养，阳性率仅50%左右，而床边接种腹水(10ml)至血培养瓶中，阳性率可高达80%。

对于社区获得SBP而无长期服用喹诺酮预防SBP的肝硬化失代偿患者，第三代头孢菌素或阿莫西林克拉维酸钾可覆盖95%的肠杆菌科细菌。肝硬化患者出现腹水，除SBP是常见原因外，还需和腹膜转移性肿瘤、结核性腹膜炎等鉴别。

结合患者外院虽经积极抗细菌感染治疗，但疗效欠佳，需进一步完善相关病原菌检测；其次需排除肿瘤引起。入院后完善相关检查，并再次行腹腔穿刺，腹水送常规及生化、细菌涂片及培养、抗酸杆菌涂片及培养、真菌涂片及培养，同时腹水送脱落细胞检测；外周血送检T-Spot检测。

根据检查结果，基本除外腹膜转移性肿瘤、结核性腹膜炎等原因所致的腹膜炎。尽管患者是社区获得感染，无长期服用喹诺酮类药预防SBP史，但根据指南，选用一线抗生素治疗无效。

根据SBP相关病原菌谱，先后调整抗感染经验性治疗，予亚胺培南西司他丁、阿米卡星、甲硝唑、万古霉素等药物，并加强利尿和支持疗法，患者仍持续高热，呈稽留热，持续性腹痛，腹水大量，予对症治疗后腹痛可缓解。

根据患者入院后病原学检查结果及治疗疗效，难以用“SBP”来解释，是否还存在其他引起发热、腹痛、腹水的病因，如局灶脓肿、肠梗阻或穿孔、肠系膜血管病变等，尤其患者有“HBeAg阳性慢性乙型肝炎，肝炎后肝硬化失代偿”基础疾病，腹水为淡血性，以有核细胞为主，积极抗感染疗效不佳，既往分别有上肢及下肢静脉血栓史，此次患者持续性发热、腹痛伴顽固性腹水，需高度警惕肠系膜系统静脉血栓引起腹水、腹痛的可能性，需行X线腹部平片、腹部CT及静脉造影检查，以明确诊断。

X线腹部平片：见肠管积气及小液平，未见明显梗阻或穿孔征象。腹部CT：肝硬化，大量腹腔积液，脾大，未见包块。腹部CT静脉造影检查(CTV)(图1、2)发现，肠系膜上静脉血栓形成，门静脉及其属支迂曲扩张。遂确诊为“肠系膜上静脉血栓”。

图1和2腹部CT静脉造影检查（CTV）：肠系膜上静脉血栓形成，门静脉及其属支迂曲扩张

本例患者经禁食、低分子肝素抗凝、活血化瘀等综合治疗后，症状逐步缓解，取得良好疗效。诊断：HBeAg阳性慢性乙型肝炎，肝炎后肝硬化失代偿，肠系膜上静脉血栓形成确定无疑。

肠系膜静脉血栓的临床流行病学

据报道，肠系膜静脉血栓(MVT)最常累及的是肠系膜上静脉，80%为继发性MVT，20%为特发性。危险因素包括以下几个方面。

高凝因素V因子缺乏，抗凝血酶，蛋白C、蛋白S缺乏，促凝血酶基因GA突变，血纤维蛋白异常，抗磷脂综合征。

手术因素腹部手术、脾切除、门腔静脉手术、食管静脉曲张硬化疗法。

其他疾病及情况阑尾炎、门静脉炎、憩室炎、胰腺炎、腹膜炎、炎症性肠病、肿瘤、肝硬化;妊娠、口服避孕药、减压病。

肠系膜静脉血栓的诊断

MVT因缺乏特异的临床表现，容易漏诊和误诊。国内报道，17例经手术证实的肠系膜上静脉血栓患者，仅4例在术前诊断为肠系膜上静脉血栓可能，余分别误诊为消化道出血3例、腹膜炎肠穿孔5例、绞窄性肠梗阻5例。增强CT可作为较常用的诊断手段，其价值在于可以减少潜在的延误治疗的风险。但血管介入及剖腹探查手术仍是十分重要的诊断手段。

肠系膜静脉血栓的治疗

①手术治疗，包括切除肠管，切开取栓，剖腹探查;②抗凝溶栓治疗主要是低分子肝素、尿激酶等药物治疗;③动脉插管介入治疗等。

早期确诊、及时抗凝、溶栓治疗是提高预后的关键，可避免肠管进一步缺血坏死，并获得痊愈。研究显示，MVT有较高的病死率，30天死亡率达20%，年龄60岁、恶性肿瘤、症状持续时间等是独立的死亡预测因子。肠系膜血栓的位置，长度范围、血栓形成的速度决定了是否随之发生肠梗死。国内研究显示，因并发肠坏死需要接受手术治疗组的患者病死率高于保守抗凝治疗组。

翁心华教授点评

肝硬化失代偿期患者出现发热、腹痛伴渗出性腹水的最常见原因当为自发性腹膜炎，然而，对于腹水培养未获得病原体及较长时间积极抗感染治疗疗效不佳的患者，特别是存在肠系膜上静脉血栓的高危因素者，应警惕肠系膜静脉血栓(MVT)所致的可能性，故应及时进行相关检查，以求明确诊断，并作对应的治疗。

作者：医院感染科汪婷杨飞飞黄玉仙来源：中国医学论坛报