激光治疗下肢静脉曲张操作步骤三

7．EVLT注意点诠释

微创手术的目的是为了在取得与手术治疗方式相同或更好疗效的同时，降低手术的风险和死亡率，并较大程度的减少手术的创伤，有时还考虑人类对美观的要求。目前采用的小切口分段曲张静脉切除、冷冻切除、硬化剂注射疗法、超声和导管引导下的硬化剂注射治疗、电动刨切治疗，均可应用于下肢浅静脉曲张的治疗，且具有微创化的趋势和优点。一般认为经内窥镜筋膜下交通静脉结扎术（subfascialendoscopicperforatorsurgery,SEPS）、血管腔内射频治疗(endoluminalrediofrequency)又称静脉闭合治疗技术和静脉腔内激光治疗(endovenouslasertreatment,EVLT)有更好的疗效。其中EVLT应用经皮穿刺插管导入技术，由于导入治疗系统比较精细，安全，疗效好，美观效果好，对于曲张浅静脉的治疗具有一定的应用前景。

EVLT主要适用于大隐静脉功能不全（greatsaphenousvein,GSV）及其属支静脉功能不全，主要表现为浅静脉曲张者。如病人合并GSV返流和一些属支的返流和扩张，必要时应进行联合大隐静脉高位结扎和部分切除术。

禁忌症：妊娠期患者,行走功能障碍患者；下肢深静脉血栓形成者；血栓性浅静脉炎急性期，或患肢有急性感染者；动脉闭塞症及全身状况较差者。

上海第二医科医院的绝大部分病人，多采用EVLT联合手术治疗方式相结合，具有以下优点：①在隐股静脉交接处，作2cm大小的切口，显露大隐静脉，直视下更确切无误地证实光纤达到位置，且不增加手术难度和时间。沿皮纹的小切口，术后应用可吸收缝线皮内缝合，无需拆线，无明显疤痕，且位于腹股沟隐蔽处，病人易于接受。医院的一组病人治疗体会的报道，除早期治疗的部分病人和少数轻度浅静脉曲张的15例19条患肢作单纯激光治疗以外，多行大隐静脉高位结扎术。②高位结扎大隐静脉，防止血栓脱落的危险。③防止因隐股静脉纤维化不完全，造成再通引起的复发可能。④EVLT联合各种手术治疗，扩大了治疗应用范围和适应证。如病人同时合并下肢深静脉瓣膜功能不全，可先行深静脉瓣膜修复术然后再行EVLT治疗，这种综合治疗方式可弥补各自的不足，发挥各自的优势和长处。报道的例中，EVLT联合瓣膜修复的有例条肢体，占53.8％。作者认为EVLT联合大隐静脉高位结扎、交通支结扎，在合并深静脉瓣膜功能不全的情况下联合瓣膜修复术，可以减少静脉血液倒流造成的再通复发，并有利于治疗部位的曲张静脉壁收缩或纤维化。作者报道KTS病人2例，为外侧静脉畸形和深静脉通畅者，这种病变最适合单纯EVLT治疗。

如果大隐静脉高度扭曲导管不能通过，需作多点穿刺，必要时可在超声引导下进行。有时遇到曲张静脉与皮肤紧密粘连，且皮肤菲薄，这时需要在激光治疗部位的皮下注射生理盐水，使曲张静脉与皮肤之间形成阻遏，有效地防止皮肤烧灼伤的发生。本组报道2例皮肤烧灼伤病人多发生在早期阶段，自从应用皮下注射生理盐水的方法后，从此避免了皮肤烧灼伤的发生。对于大隐静脉主干特别扩张者，要注意光纤口径与管腔口径不匹配的问题，半导体激光是腔内激光，具有可接触性。我们认为在置入光纤之后，在激光发射之前抬高患肢使大隐静脉内的血液充分排空，管腔空瘪，有利于光纤和血管内壁接触。另外，我们在治疗大隐静脉主干时，改用12～14W的功率连续激光发射，以增加激光能量，更完全的达到治疗效果。

EVLT治疗时，无论大隐静脉主干或属支，尽可能使其静脉腔内血液排空，减少术后血栓性静脉炎样组织反应，如沿大隐静脉走向条束状病变或曲张静脉治疗处团块状硬结，会造成刺激性疼痛。这样的组织反应于术后1～2周最明显，以后逐渐减轻，4～6周后消失。治疗时静脉管腔排空越完全，组织反应越轻，效果越明显。另外，术后至少2周务必应用弹力绷带适当加压包扎，或去除弹力绷带后穿戴循序减压弹力袜，这种辅助的治疗措施，促进治疗局部病变静脉的纤维化，有利于患肢的康复。

结束语

随着EVLT技术在国内外逐步应用和推广，其长期临床疗效评估尚有待于进一步长期随访及多中心研究报道，随着临床病例数的增加和治疗经验的积累，其适应证不断扩大。在这一技术不断完善的基础上，EVLT技术安全、有效、微创、操作简便和不遗留手术疤痕等优势，为治疗方法的广泛应用提供了良好的前景。