近期，《中国肿瘤临床》杂志在年第42卷第20期发表「肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗中国专家指南（版）」一文，现整理如下，供各位医生朋友参考。
血栓栓塞性疾病主要包括以下几个方面：
1.动脉血栓栓塞性疾病，包括急性冠脉综合征、心房颤动、动脉缺血发作、卒中等；
2.静脉血栓栓塞性疾病：静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE），包括深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）等。
VTE是肿瘤的重要并发症之一，发生率为4%～20%，也是导致肿瘤患者死亡的原因之一。肿瘤患者发生VTE（包括DVT和肺栓塞）的风险比非肿瘤患者高数倍。住院和接受积极治疗的肿瘤患者是VTE发生的高危人群。国外循证医学研究发现，肿瘤患者发生血栓的风险升高4.1倍，而化疗者则升高6.5倍。
在所有VTE患者中，肿瘤患者占20%，其中接受化疗的患者约占所有VTE患者的13%。由于风险如此之高，年中国临床肿瘤学会（CSCO）及哈尔滨血液病肿瘤研究所制定了《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识》。经过5年多的临床实践，已引起肿瘤相关专业人员的重视，成为肿瘤并发VTE诊治的指导性文献。
年8月国内临床肿瘤及血液学和止血血栓专家对肿瘤患者VTE的发生率、危险因素、预防方法与治疗原则进行了更新，编成年中国共识指南，供临床血液及肿瘤医师参考。
1.肿瘤与VTE
VTE是包括DVT和PTE在内的一组血栓栓塞性疾病。DVT好发于下肢深静脉，腘静脉以上部位的近端DVT是PE栓子的重要来源。PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理特征。
1.1肿瘤相关VTE的高危因素
恶性肿瘤本身即为VTE的重要高危因素。恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互作用造成高凝状态，导致机体防御血栓形成的功能减低。恶性肿瘤患者多有凝血机制异常，表现为FDP增高、血小板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和高FIB血症等。肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4～6倍，并导致其生存率显著下降。国内一项单中心临床资料分析显示，9年内例VTE患者中有57例（28.4%）基础疾病为肿瘤。
若无有效的预防措施，因肿瘤而行外科手术的患者中，DVT和近端DVT的发生率分别高达40%～80%和10%～20%。而肿瘤大手术患者中PE的发生率为4%～10%，致命性PE的发生率为1%～5%。根据尸检资料，各系统肿瘤患者PE发生率如下：胰腺癌35%，肺癌20%，泌尿系统癌19%，结肠癌15%，胃癌16%，乳腺癌15%。
医院～年例实体恶性肿瘤住院患者中有例（0.27%）发生PE，尤其以胰腺癌、肺癌、卵巢癌、乳腺癌、肝癌的PE发生率较高。同时，恶性肿瘤患者如应用化疗药物也可引起血管内皮细胞的毒性反应及损伤，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、丝裂霉素等可使PC缺乏，ATⅢ减少；而某些抗血管生成抑制治疗（如贝伐单抗、沙利度胺、来那度胺、恩度）的VTE发病率升高。
肿瘤压迫血管腔、患者长期卧床等因素也可以促使血栓形成。医院肝癌研究所樊嘉教授回顾分析了例因肝癌行肝切除患者的临床资料，其中5例患者发生了门静脉血栓（PVT）。PVT的诊断由至少1项影像学检查证实。回顾分析该所年1月至年3月5例原发性肝癌切除术后PVT形成患者的临床资料，包括患者的人口统计学特征、手术方式、术后临床化验指标、相关的影像学检查结果、临床处理及预后。
结果显示，原发性肝癌切除术后PVT形成的发生率为0.4%（5/），均发生在术后1周内，以丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶和乳酸脱氢酶短时间内急剧升高为初发表现。除1例门静脉右支部分血栓形成予抗凝治疗后生存，其余4例门静脉主干血栓者经抗凝治疗及肠系膜上动脉置管间接溶栓治疗无效，均于血栓形成2周内死亡。结论为PVT形成是原发性肝癌切除术后一种少见的、致命的血管并发症，其确切的发病机制、预防及治疗方法需重视和进一步研究。
哈尔滨血液病肿瘤研究所应用沙利度胺治疗多发性骨髓瘤时发现，口服阿司匹林75～mg/d对预防VTE具有较好的疗效，未用阿司匹林组的患者VTE发生率为3.4%，而应用组仅为0.4%，这一结果已被美国国立综合癌症网络（NCCN）指南引用。
医院陆舜教授观察了1例肺癌患者中VTE的发生率在手术后的1、3、6、12和30个月分别为2%、3%、4%、5%和5.3%。COX回归分析显示，不完全切除术患者与完全切除术患者发生VTE的风险比是9.（95%CI：5.～18.，P0.）。
接受血管生成抑制药物治疗的患者与未接受此治疗的患者相比发生VTE的风险比为3.（95%CI：1.～6.，P0.）。接受表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗的患者与未接受此治疗的患者相比，发生VTE的风险比为2.（95%CI：1.～5.，P=0.），D-Dimer增高的患者与D-Dimer水平正常的患者相比，发生VTE的风险比为7.（95%CI：3.～14.，P0.）。
可见肺癌患者VTE的发生增加了治疗难度，降低了患者的生存质量，减少了生存率且增加了医疗费用。研究表明，VTE的发生率在肺癌手术后1个月内最高。VTE的高危因素包括不完全手术切除、术后抗血管生成药物的使用、EGFR-TKI的应用及术前D-Dimer水平增高。
因此，术后肺癌患者VTE风险因素的早期筛查可以预测早期VTE发生的可能性，并可能帮助患者在术后积极采取预防用药，确定最佳和最合理的治疗时间。这将有助于改善患者的预后，降低VTE的发病率和病死率，改善生存质量及延长生存时间。此外，还可以提高成本效益，减少医疗资源的浪费。NCCN指南及Khorana评分报道了各种癌症VTE发生比例及肿瘤患者风险评估模型（表1、表2）。
2年美国胸科医师学院（ACCP）第9版《基于循证医学的抗栓治疗与血栓预防临床实践指南》更新了第8版指南，同时加入了预防血栓栓塞性疾病临床试验新的循证医学数据。建立了VTE高危评分（Caprini），其中恶性肿瘤、肥胖、肺炎、肿瘤手术为中高危评分（表3，表4，表5）。
根据不同高危评分，手术患者30d内发生VTE的几率分别为：0～1分0，2分0.70%，3～4分0.97%，5～6分1.33%，7～8分2.58%，9分及以上6.51%。按照表5评分，低风险（≤85分）和高风险（85分）者90d的病死率分别是2%和19%。
注：临床实践药物预防还应遵循药物说明书和各国药物审批情况；FⅩaI为活化Ⅹ因子抑制剂
新版指南增加了如下要点：
（1）来源于循证医学的基础知识和概念：包括患者的意愿和倾向、胃肠外抗栓药物、口服抗栓药物（抗凝药物、抗血小板药物、新型抗栓药物）、抗凝治疗的循证医学管理建议等。维生素K拮抗剂（VKA）多年来作为唯一可用于临床使用的静脉和动脉血栓栓塞事件的一级和二级预防的口服抗凝药物仍然备受北京看白癜风哪间医院最权威北京治疗白癜风疼吗
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