【名医谈】颅脑创伤与重症监护
颅创损伤与重症监护
亲密无间
医院神经外科，有两个学组配合最默契，那就是颅创损伤与重症监护。
35岁的张先生因汽车追尾，造成严重头脸部损伤，全部前额粉碎性骨折，眼眶、鼻骨、下颌骨折，左边气胸，左边腿骨骨折，颅内压增高，严重昏迷，医院，收进了神经外科监护室（NICU）。
颅创损伤专家刘春祥主任说，多数颅脑外科病人都不是简单的一个部位的创伤，复合伤多、病情变化快、病情复杂、牵扯面广、精神症状多是特点。目前多发创伤是严重威逼公众健康与生命的重要事件之一，全球每一年因此死亡者超过万。
医院
处理多发损伤上优势明显
这个病人入院就住在监护室，创伤科医生负责手术。我们给他做了前额部颅骨整复，请眼科同事同期做了眼眶整复，骨科同事做了下肢骨折内固定术，术后患者住在NICU接受苏醒和生命体征的保护，病情稳定后转回创伤科接受后期下颌骨修复医治。
颅脑损伤有多凶险
颅脑损伤可以单独存在，也可与其他损伤复合存在，按部位有头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。常见病因有交通事故、高处坠落、失足跌倒、工伤事故和火器伤、偶见难产和产钳引发的婴儿颅脑损伤等。
常见症状有障碍、头痛、呕吐等。伤后可能出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降等生命体征不安稳的现象，一般经数分钟及10多分钟后逐步恢复正常。如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重；如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐步出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。重型颅脑损伤常常可以引发水、盐代谢紊乱，高血糖非酮性昏迷，脑性肺水肿及脑死亡等表现。
生命体征不稳定进NICU
医院是全国神经外科重症监护的副组长单位。江荣才主任介绍说，NICU是下降神经外科病人死亡率和致残率的有力武器，各级医院也很重视，即便目前没有条件独立展开NICU的单位也在大ICU里开辟了NICU单元。作为全国该领域的副组长，江荣才主任坦言，目前NICU发展面临医生受专业培训水平良莠不齐、对神经外科危重症患者处理不够规范等问题，带来的是本该按时苏醒的患者延迟苏醒、本该出院的患者延长住院时间、本该不产生严重并发症的患者出现了并发症等现象。
因此，从年至今，医院NICU针对现实情况，重点就初期促醒、营养支持、气道管理、颅内压控制、出凝血管理等方向展开专人负责、深入研究的策略，目前已获得成效，处于全国领先地位，吸引了全国多省市医生来此进修学习。
综合方法昏迷患者早促醒
昏迷病人为何会醒？什么样的人被唤醒的可能性较大？用甚么手段才能真正帮助患者意识好转或恢复？这些问题，都是我们正在研究的。昏迷患者的苏醒非常重要，经验显示，昏迷超过一个月的患者就会出现严重并发症，如吞咽功能下落，口水进入气管引发肺部感染、血栓形成等，一年之内的死亡率高达80%~90%。所以昏迷患者的初期促醒一定要重视。
通过临床评估、电生理监测等手段对患者意识状态进行追踪。在查明病因、对因对症处理的基础上，采取针灸、理疗、右正中神经刺激、康复体位、增加家属陪伴等方式，有望减少长时间昏迷的产生。刘春祥主任介绍说近期病房内已有3位患者成功地在1个月内从深度昏迷转为有意识，避免了向植物人发展。
肠内营养提出中国特色
NICU病房中收住的都是一些危重病人，营养支持对重症患者非常重要，肠内营养（EN）是重症患者的首选方法。江主任说，国际有关肠内营养的共鸣其实不全部合适中国人，外国人习惯喝凉水、冷牛奶，而中国人就得强调加温到37℃。另外，西方人胃容量大，鼻饲中不容易产生呕吐返流，而我国病人需要强调对胃储留液量的控制。医院NICU主持了我国神经外科重症领域第一个营养共鸣的编写。
气道管理好肺部少感染
昏迷病人使用辅助呼吸装置的很多见，不管是气管切开还是气管插管，其目的都是为了保持呼吸道通畅，保持血氧浓度在正常范围。病人由于卧床气管插管或切开，由于咳痰无力加上抵抗力低，极易肺部感染——目前昏迷患者肺感染的几率在40%~60%以上。
江荣才主任说：我们在认真学习相干抗肺感染的各种指南、共鸣基础上，充分利用我们NICU的先进设施装备，一方面长时间监控病房的常见病原菌，一方面采取“降阶梯”经验医治向目标细菌医治过渡，同时采取大剂量祛痰药运用结合支气管镜吸痰医治，必要时层流室隔离医治和要求呼吸科专业参与等多种综合措施，有效地提高了对难治性肺炎的防控能力。
出凝血管理改良患者预后
随着对危重症病人凝血功能障碍的不断深入研究与大量临床视察发现，由于凝血因子大量丢失及液体复苏对血液的稀释和损伤继发的凝血酶-血栓调理蛋白构成，抗凝与纤溶途径过度激活所致使的凝血功能障碍，约1/3的颅脑创伤病人存在创伤性凝血病，10%~20%的人会出现再次出血。而到了一周左右，部份患者又会出现血栓，可能引发肢体深静脉血栓形成，乃至肺栓塞。出凝血管理的重点就在于筛查具有凝血病高危风险的创伤病人，医治出血及创伤性凝血病，预防再次出血及血栓形成等几个方面内容。我们在这个领域的研究已走到了国际前沿。
颅脑创伤占全身创伤发生率第二位，但致死率和致残率却位居第一位，成为儿童和中青年人群最主要的死亡缘由。在中国，每一年有大约60万颅脑创伤病人，其中死亡约10万人。随着中国国民经济和道路交通等快速发展，颅脑损伤的发生率也逐年上升，已成为中国严重的公共卫生问题。多年实践证明，重型颅脑创伤病人在NICU接受整体综合性医治，病死率可以下降至24％，大大低于不分科医治的41％。
医院神经外科
专家推荐
朱涛
医学博士，博士生导师
现任：
天津市神经病学研究所办公室主任
医院神经外科科副主任和NICU主任
系天津市“”第一层次人材
“”创新团队领头人
兼任第七届中华医学会神经外科学分会秘书兼脑创伤学组副组长
第一届和第二届中国神经外科重症管理协作组副组长
中华创伤分会第三届脑创伤专业会委员常委
第三届世界华人神经外科协会理事和首届中俄医科大学同盟神经外科学分会常委等职务
系《中华神经外科杂志英文版》编委和《临床转化神经科学英文版》编委
医院神经外科和美国MDAnderson肿瘤中心双博士后
中国神经外科重症管理专家共鸣的主要制定者
善于：
从事临床神经外科24年，前后在美国、加拿大接受系统NICU训练。善于重型脑外伤和神经外科重症患者综合救治，在脑外伤后血管再生与修复增进神经再生领域的临床应用领域建树颇丰。发明了慢性硬膜下血肿促血管生成与免疫调控新疗法并在国内外做学术推行，取得国家级发明专利证书。是5项国际国内多中心临床研究的执行人。
出诊时间：
每周五下午
刘春祥
主任医师
现任：
中华医学会神经外科创伤专业组委员
善于：
重型颅脑创伤、复合伤的救治。对重型颅脑及脊髓损伤的诊断医治有独到见解，特别是对重型颅脑损伤后初期肠内外营养的运用，有着丰富的经验。在国内外首次发表急性硬脊膜外血肿的诊断及外科医治的研究结果，使得该病在全国初期诊断医治及预后有了质的改变。
出诊时间：
每周三下午
重症监护（NICU）专业组
由张建宁教授主持于年成立。参照国际先进经验设计，由隔离区、半隔离区和开放区组成。配备了脑电图、除颤仪、多功能心电监护仪、呼吸机、颅内压监测仪、支气管镜等多种先进设备，是我国范围最大、装备最先进、团队成员结构较为公道的NICU病房之一。作为牵头单位之一，总医院NICU前后参与制定了我国初版“中国神经外科重症管理专家共鸣”，主编出版了《神经外科重症管理》，成为中国神经外科重症管理协作组副组长单位，确立了在全国同行业中的领先地位。
颅脑创伤专业组
医院神经外科的传统优势专业，装备先进，医治规范，医院医治多发伤的优势，患者病死率和致残率均明显下降，在重型颅脑损伤和多发伤救治领域到达了国内领先国际先进水平，是天津市唯一能够收治复杂多发伤、合并多种基础疾病的脑外伤专科。是我国颅脑创伤救治指南的制定单位之一。
来源逐日新报专访
责编李春泉
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