常见病合理用药讲座75颅内静脉窦血栓形成

编者按

合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。

颅内静脉窦血栓形成临床合理用药

1.用药原则

1.1抗凝治疗

1.1.1抗凝治疗的目的在于防止血栓扩展，促进血栓溶解，预防肺栓塞和深静脉血栓形成，并不增加这些患的颅内外出血风险。对于无抗凝禁忌的颅内静脉窦血栓形成应及早进行抗凝洽疗。

1.1.2抗凝治疗禁忌证伴发于颅内静脉窦血栓形成的少量颅内出血和颅压增高并不是抗凝治疗的绝对。

1.2溶栓：经足量抗凝治疗无效，且无颅内出血的重症患者，可在有监护条件下慎重实施溶栓治疗。

1.3病因治疗：针对炎症性和非炎症性两类疾病进行治疗。对于感染性血栓，应及时、足量、足疗程使用敏感抗生素治疗。对于非感染性血栓，应在原发疾病治疗基础上，积极纠正脱水，降低血液黏度，改善血液循环。

1.4对症治疗：降低颅内压;控制体温;防治癫痫;维持水电解质平衡营养支持。

2.用药方案

2.1抗凝药

2.1.1急性期使用低分子肝素按个体质量调整剂量的低分子肝素皮下注射可能引起的出血风险较小，且无须监测凝血指标，剂量通常为AxaIU/(kg，24h)，可持续1-4周。急性期过后应口服抗凝药物，疗程根据血栓形成倾向和竅风险大小而定，目标INR植保持在2--3。

2.1.2肝素

（1）深部皮下注射：首次～单位，以后每8小时～单位或每12小时1～单位；每24小时总量约～单位，一般均能达到满意的效果。

（2）静脉注射：首次～单位，之后，或按体重每4小时单位/kg，用氯化钠注射液稀释后应用。

（3）静脉滴注：每日～单位，加至氯化钠注射液0ml中持续滴注。滴注前可先静脉注射单位作为初始剂量。

2.1.3华法林口服：成人常用量，避免冲击治疗口服第1-3天3-4mg，3天后可给维持量一日2.5-5mg。

2.2溶栓

2.2.1尿激酶尿激酶临用前应以注射用灭菌生理盐水或5%葡萄糖溶液配制。用量:尿激酶50-万U/d,5-7d(同时检测纤维蛋白原≥1.0g)

2.2.2阿替普酶(r-tPA)推荐剂量为0.9mg/kg（最大剂量为90mg），总剂量的10％先静脉推入，剩余剂量在超过60分钟时间内静脉滴注。

3.用药提示

3.1低分子肝素

不良反应：出血，部分注射部位瘀点、瘀斑。局部或全身过敏反应。血小板减少症（血小板计数异常降低）。少见注射部位严重皮疹发生。使用本品治疗几月后可能出现骨质疏松倾向（骨脱矿质导致的骨脆症）。增加血中某些酶的水平（转氨酶）。在蛛网膜下腔/硬膜外麻醉时，使用低分子肝素，极少有椎管内血肿的报导。

药物相互作用：不推荐联合使用下述药物（合用可增加出血倾向）：用于解热镇痛剂量的乙酰水杨酸（及其衍生物），非甾类抗炎药（全身用药），酮洛酸，右旋糖酐40（肠道外使用）。当本品与下例药物共同使用时应注意：口服抗凝剂，溶栓剂，用于抗血小板凝集剂量的乙酰水杨酸（用于治疗不稳定性心绞痛及非Q波心肌梗死），糖皮质激素（全身用药）。

禁用、慎用：下列情况禁用本品：对肝素及低分子肝素过敏；严重的凝血障碍；有低分子肝素或肝素诱导的血小板减少症史（以往有血小板计数明显下降）；活动性消化道溃疡或有出血倾向的器官损伤；急性感染性心内膜炎（心内膜炎），心脏瓣膜置换术所致的感染除外。本品不推荐用于下例情况：严重的肾功能损害；出血性脑卒中；难以控制的动脉高压。

药物过量出现的症状及处理：大剂量皮下注射本品可导致出血症状。缓慢静脉注射鱼精蛋白可中和以上症状。（1mg鱼精蛋白可中和1mg本品产生的抗凝作用）。

其他：禁止肌肉内给药。由于分子量，抗Xa活性及剂量不同，不同的低分子肝素不可互相替代使用。应特别注意并遵守相应产品的使用方法。当有肝素诱导的血小板减少症病史的患者使用本品时，应特别小心。注射本品时应严密监控。任何治疗的适应证及使用剂量都应进行血小板计数监测。

3.2肝素

不良反应：毒性较低，主要不良反应是用药过多可致自发性出血，故每次注射前应测定凝血时间。如注射后引起严重出血，可静注硫酸鱼精蛋白进行急救（lmg硫酸鱼精蛋白可中和U肝素）。偶可引起过敏反应及血小板减少常发生在用药初5～9天，故开始治疗1个月内应定期监测血小板计数。偶见一次性脱发和腹泻。尚可引起骨质疏松和自发性骨折。肝功能不良者长期使用可引起抗凝血酶-Ⅲ耗竭而血栓形成倾向。

药物相互作用：

（l）本品与下列药物合用，可加重出血危险：①香豆素及其衍生物，可导致严重的因子Ⅸ缺乏而致出血；②阿司匹林及非甾体消炎镇痛药，包括甲芬那酸、水杨酸等均能抑制血小板功能，并能诱发胃肠道溃疡出血；③双嘧达莫、右旋糖酐等可能抑制血小板功能；④肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素等易诱发胃肠道溃疡出血；⑤其他尚有利尿酸、组织纤溶酶原激活物（t-PA）、尿激酶、链激酶等。

（2）肝素并用碳酸氢钠、乳酸钠等纠正酸中毒的药物可促进肝素的抗凝作用。

（3）肝素与透明质酸酶混合注射，既能减轻肌注痛，又可促进肝素吸收。但肝素可抑制透明质酸酶活性，故两者应临时配伍使用，药物混合后不宜久置。

（4）肝素可与胰岛素受体作用，从而改变胰岛素的结合和作用。已有肝素致低血糖的报道。

（5）下列药物与本品有配伍禁忌：卡那霉素、阿米卡星、柔红霉素、乳糖酸红霉素、硫酸庆大霉素、氢化考的松琥珀酸钠、多粘菌素B、阿霉素、妥布霉素、万古霉素、头孢孟多、头孢氧哌唑、头孢噻吩钠、氯喹、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药。

禁用、慎用：对肝素过敏、有自发出血倾向者、血液凝固迟缓者（如血友病、紫癜、血小板减少）、溃疡病、创伤、产后出血者及严重肝功能不全者禁用。

其他：本品起效时间与给药方式有关，静注即刻发挥最大抗凝效应，但个体差异较大，皮下注射因吸收个体差异较大，故总体持续时间明显延长。

3.3华法林

不良反应组织器官出血，根据出血的部位和程度不同有不同的表现；皮肤或其他组织的坏死；其他少见的不良反应如，过敏反应、紫癜、皮疹、水肿、皮炎、腹痛、昏睡、不适、恶心、呕吐、腹泻和头痛等。最常见的不良反应是出血，这种出血可能是非常严重的。但是，如果将INR控制在治疗窗内，出血的风险是很低的。其他罕见但值得注意的不良反应有皮肤坏死（特别是开始治疗时）和“紫趾综合征”，都需要切除坏死组织。

药物相互作用：

（1）增强本品抗凝作用的药物有：阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、苯碘达隆、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等。

（2）降低本品抗凝作用的药物：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、消胆胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内酯、扑痛酮、皮质激素等。

（3）不能与本品合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等。

（4）本品与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减量慎用。维生素K的吸收障碍或合成下降也影响本品的抗凝作用。

禁用、慎用：

对香豆素类药过敏者；肝肾功能损害、严重高血压、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性溃疡、外伤、先兆流产、近期手术者禁用。妊娠期禁用。老年人或月经期应慎用。

其他：（1）严格掌握适应症，在无凝血酶原测定的条件时，切不可滥用本品。（2）个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，并依据凝血酶原时间INR值调整用量。治疗期间还应严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等，用药期间应避免不必要的手术操作，选期手术者应停药7天，急诊手术者需纠正PTINR值≤1.6，避免过度劳累和易致损伤的活动。（3）由于本品系间接作用抗凝药，半衰期长，给药5～7日后疗效才可稳定，因此，维持量足够与否务必观察5～7天。

3.4尿激酶

不良反应：本品临床最常见的不良反应是出血倾向。以注射或穿刺局部血肿最为常见。其次为组织内出血，发生率5%～11%，多轻微，严重者可致脑出血。本品用于冠状动脉再通溶栓时，常伴随血管再通后出现房性或室性心律失常，发生率高达70%以上。需严密进行心电监护。本品抗原性小，体外和皮内注射均未检测到诱导抗体生成，。因此，过敏反应发生率极低。但有报告，曾用链激酶治疗的病人使用本品后少数人引发支气管痉挛、皮疹和发热。

药物相互作用：本品与其他药物的相互作用尚无报道。鉴于本品为溶栓药，因此，影响血小板功能的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、保太松等不宜合用。肝素和口服抗凝血药不宜与大剂量本品同时使用，以免出血危险增加。

禁用、慎用：下列情况的病人禁用本品：急性内脏出血、急性颅内出血，陈旧性脑梗死、近两月内进行过颅内或脊髓内外科手术、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血素质、严重难控制的高血压患者。相对禁忌症包括延长的心肺复苏术、严重高血压、近4周内的外伤、3周内手术或组织穿刺、妊娠、分娩后10天、活跃性溃疡病。

其他：（1）应用本品前，应对病人进行红细胞压积、血小板记数、凝血酶时间（TT）、凝血酶原时间（PT）、激活的部分凝血致活酶时间（APTT）测定。TT和APTT应小于2倍延长的范围内。（2）用药期间应密切观察病人反应，如脉率、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等，至少每4小时记录1次。（3）静脉给药时，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿。（4）动脉穿刺给药时，给药毕，应在穿刺局部加压至少30分钟，并用无菌绷带和敷料加压包扎，以免出血。（5）冻干粉制剂在4℃～10℃保存。

3.5阿替普酶

不良反应：使用本品的最常见不良反应是出血反应，导致血细胞比积值和／或血红蛋白值的下降。与溶栓治疗相关的出血反应可分成二种类型。1）表面出血，常为穿刺部位出血或血管损伤。2）内出血为胃肠或泌尿生殖器道，后腹膜，中枢神经系统或实质器官出血。

应用本品治疗，极少数病例可出现胆固醇晶体栓塞或形成血栓，并导致相应的器官病变（如肾脏受累后可导致肾功能衰竭）。

极少病例会发生恶心，呕吐，血压下降和体温升高。这些反应也常是心肌梗塞的伴随症状。

极少病例，会发生过敏反应（荨麻疹。支气管痉挛，低血压）。但不能确定与本品的因果关系。使用本品后未观察到临床相关抗体的出现。未见使用本品后有确定的过敏反应。

药物相互作用：同时使用香豆素类衍生物，血小板聚集抑制剂，肝素和其它影响凝血药物可增加出血危险。与其它溶栓治疗药联合用药时，该药应酌减用量。配伍禁忌：配制的溶液可用灭菌生理盐水（0.9％）按1∶5稀释，但不能继续使用注射用水或用碳水化合物注射液如葡萄糖作进一步稀释。本品不能与其它药物混合。既不能用于同一输液瓶也不能应用同一输液管道（肝素亦不可以）。

禁用、慎用：同其它溶栓剂相同，本品不可用于有高危出血倾向者，如：

（1）已知出血体质（2）口服抗凝血药，如华法林的患者（3）目前或近期有严重的或危险出血（4）有脑卒中史或中枢神经系统病变（如肿瘤，动脉瘤，颅内或椎管内手术）（5）视网膜出血，如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）（6）最近（10天内）曾进行有创的心外按摩，分娩，非压力性血管穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）（7）严重的未控制的高血压（8）细菌性心内膜炎，心包炎（9）急性胰腺炎（10）最近3个月有胃肠溃疡史，食管静脉曲张，动脉瘤，动脉／静脉畸形史（11）出血倾向的肿瘤（12）严重的肝病。包括肝功能衰竭，肝硬变，门静脉高血压（食管静脉曲张）及活动性肝炎（13）最近10天内有严重的创伤或大手术治疗缺血性脑卒中时，需增加以下禁忌症：①有颅内出血的历史或迹象②怀疑蛛网膜下出血③脑卒中发作时伴随癫痫发作④已有脑卒中历史或近三个月内头部严重创伤史⑤脑卒中发作后48小时内使用肝素且aPTT时间延长⑥血小板计数小于，每立方毫米。

其他：重复用药经验有限。使用本品一般不引起过敏反应。如过敏反应发生，应停止滴注并给予相应的治疗。应避免使用硬质导管。避光低于25℃贮存，勿冷冻。

常见病合理用药：

常见病合理用药讲座1——高血压

常见病合理用药讲座2——冠心病

常见病合理用药讲座3——心律失常

常见病合理用药讲座4——治疗慢性心力衰竭

常见病合理用药讲座5——治疗急性心肌梗死

常见病合理用药讲座6——治疗感染性心内膜炎

常见病合理用药讲座7——调脂药物临床合理应用

常见病合理用药讲座8——治疗咳嗽药物合理应用

常见病合理用药讲座9——治疗哮喘药物合理应用

常见病合理用药讲座10——治疗感冒药物合理应用

常见病合理用药讲座11——治疗过敏性鼻炎药物合理应用

常见病合理用药讲座12——治疗结核病药物合理应用

常见病合理用药讲座13——治疗消化性溃疡药物合理应用

常见病合理用药讲座14——治疗胃食管反流病药物合理应用

常见病合理用药讲座15——治疗炎症性肠病药物合理应用

常见病合理用药讲座16——治疗腹泻药物合理应用

常见病合理用药讲座17——治疗便秘药物合理应用

常见病合理用药讲座18——治疗幽门螺菌感染药物合理应用

常见病合理用药讲座19——治疗急性胰腺炎药物合理应用

常见病合理用药讲座20——抗排异药临床合理应用常见病合理用药讲座21——治疗前列腺增生药物临床合理应用

常见病合理用药讲座23——治疗痛风药物临床合理应用

常见病合理用药讲座24——造影剂临床合理应用

常见病合理用药讲座25——围术期抗菌药物合理应用

常见病合理用药讲座26——运动系统慢性损伤临床合理应用常见病合理用药讲座27——治疗关节痛和关节炎药物临床合理应用

常见病合理用药讲座28——治疗偏头痛药物临床合理应用

常见病合理用药讲座29——治疗癫痫病药物临床合理应用

常见病合理用药讲座30——癌症镇痛药物临床合理应用

常见病合理用药讲座31——肠外肠内营养药物临床合理应用

常见病合理用药讲座32——特发性血小板减少性紫癜临床合理应用

常见病合理用药讲座33——1型糖尿病临床合理应用

常见病合理用药讲座34——原发性甲状旁腺功能亢进症临床合理应用

常见病合理用药讲座35——原发性甲状腺功能减退症临床合理应用常见病合理用药讲座36——原发性骨质疏松症临床合理应用

常见病合理用药讲座37——尿崩症临床合理用药常见病合理用药讲座38——原发性醛固酮增多症临床合理用药

常见病合理用药讲座39——多发性硬化临床合理用药

常见病合理用药讲座40——短暂性脑缺血发作临床合理用药

常见病合理用药讲座41——重症肌无力临床合理用药

常见病合理用药讲座42——脑出血临床合理用药

常见病合理用药讲座43——足月胎膜早破行阴道分娩临床合理用药

常见病合理用药讲座44——小儿便秘临床合理用药

常见病合理用药讲座45——小儿发热临床合理用药

常见病合理用药讲座46——儿童感冒和流感临床合理用药

常见病合理用药讲座47——佝偻病临床合理用药

常见病合理用药讲座48——小儿咳嗽临床合理用药

常见病合理用药讲座49——阴茎勃起功能障碍(阳痿)合理用药

常见病合理用药讲座50——良性前列腺增生症合理用药

常见病合理用药讲座51——前列腺炎合理用药

常见病合理用药讲座52——轻中度烧烫伤临床合理用药

常见病合理用药讲座53——痔疮临床合理用药

常见病合理用药讲座54——疖肿临床合理用药

常见病合理用药讲座55——荨麻疹临床合理用药

常见病合理用药讲座56——寻常痤疮合理用药

常见病合理用药讲座57——日光性皮炎临床合理用药

常见病合理用药讲座58——带状疱疹临床合理用药

常见病合理用药讲座59——手足口病临床合理用药

常见病合理用药讲座60——雀斑与黄褐斑临床合理用药

常见病合理用药讲座61——冻疮临床合理用药常见病合理用药讲座62——老年性皮肤瘙痒症临床合理用药

常见病合理用药讲座63——手足癣临床合理用药

常见病合理用药讲座64——沙眼临床合理用药

常见病合理用药讲座65——干眼症临床合理用药

常见病合理用药讲座66——结膜炎临床合理用药

常见病合理用药讲座67——过敏性鼻炎临床合理用药

常见病合理用药讲座68——口腔溃疡临床合理用药

常见病合理用药讲座69——咽炎临床合理用药

常见病合理用药讲座70——宫颈炎临床合理用药

常见病合理用药讲座71——绝经期综合征合理用药

常见病合理用药讲座72——盆腔炎性疾病合理用药

常见病合理用药讲座73——月经不调临床合理用药

常见病合理用药讲座74——真菌性阴道炎临床合理用药

耳疮

牙痛

风热喉痹（急性咽炎）

鼻鼽

虚火喉痹（慢性咽炎）

阴痒

湿疹（中药篇）

痤疮（中药篇）

月经不调

痛经

头痛

失眠

黄疸

胁痛

腹痛

泄泻

呕吐

胃痛

便秘

发热

咳嗽

感冒

慢性肝炎辅助治疗

晕动病

滴虫阴道炎

痤疮

疖痈

湿疹

跌打损伤

关节痛

牙龈炎

牙痛

咽炎

外耳炎

结膜炎

叶酸缺乏症

维生素A缺乏症

维生素B12缺乏

维生素B6缺乏症

过敏性皮肤病

便秘

腹胀

恶心呕吐

贫血

咯痰