门静脉血栓（PVT）指门静脉主干及其分支的血栓形成，其评估主要包括血栓的程度（包括部分血栓、完全血栓和纤维条索形成）、血栓的分期（包括急性血栓、慢性血栓和门静脉海绵样变性）和血栓的范围（包括门静脉主干、门静脉左右支、脾静脉或肠系膜上静脉）。
门静脉血栓是肝硬化患者的常见并发症，其患病率约为10％-25％，并随着肝硬化严重程度的增加而升高。
门静脉血栓的形成可加重门静脉高压症，导致曲张静脉出血、难治性腹水，甚至排除肝移植手术机会，并最终影响患者的预后及生存。
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PVT目前的治疗方式主要包括抗凝，全身和局部溶栓，经皮门静脉再通和经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。
抗凝
抗凝治疗是目前肝硬化PVT患者主流的治疗方式。抗凝治疗的目的是逆转或阻止血栓在门静脉系统的进展及治疗由PVT导致的并发症。
荟萃分析结果显示，在肝硬化患者中，抗凝治疗可以改善PVT再通率及阻止血栓进展。如果在PVT出现后6个月之内进行抗凝，可以明确提高PVT再通率。
抗凝可以治疗CTP（肝病的严重程度）A、B级的代偿期肝硬化PVT。肝移植候选者应当采用抗凝治疗PVT。当门静脉海绵样变形成时，预防性抗凝治疗仅适合对有血栓性条件和/或有高危风险进展至肠系膜上静脉者。
目前可用的抗凝治疗包括传统抗凝药物：如普通肝素、低分子肝素，磺达肝癸钠注射液，维生素K拮抗剂如华法令，以及新型口服抗凝剂，如利伐沙班，阿哌沙班等。
华法令或低分子肝素是既往治疗肝硬化急性PVT的标准疗法。近来研究结果显示，新型口服抗凝剂在有效性及安全性上，可取代低分子肝素和维生素K拮抗剂治疗急性PVT，无论患者是否存在肝硬化。
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溶栓
肝硬化门静脉血栓溶栓治疗的文献比较少。DeSantis等的研究表明全身溶栓对肝硬化近期门静脉血栓是安全有效的，但此研究样本量较小，仍需要大样本的研究来证实溶栓治疗的安全性和有效性。
考虑到全身性溶栓可能会导致全身性和不受控制的纤维蛋白溶解状态，因此必须谨慎使用，尤其是在无症状的患者中。此类治疗应仅保留用于血栓延伸至肠系膜上静脉及其继发性肠缺血。
尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂是最常用的2种溶栓剂。溶栓方式主要有局部溶栓和全身溶栓。局部溶栓通常有2种方式，即经肠系膜上动脉的间接途径和经皮经肝或经颈内静脉的直接途径，使溶栓剂到达门静脉部位。
经皮门静脉再通
零星的病例报告显示了肝硬化PVT患者经皮门静脉再通的安全性和可行性。两项韩国研究报告称，有3例肝硬化患者在活体供体肝移植后完全阻塞了门脉。2例患者经皮肝穿刺穿入肝内门静脉后进行球囊血管成形术和/或支架置入后成功完成了门静脉再通，但一名患者经皮穿刺脾周静脉后失败了。来自中国的另一项研究表明，通过在5例肝硬化患者中放置覆膜支架可以成功地再通PVT。
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
TIPS可以应用血管内介入技术(球囊血管成形术、血栓抽吸术、局部溶栓等)开通受阻的门静脉血流通道，同时植入支架建立门腔静脉分流道，有效地降低门体静脉压力梯度，以达到治疗肝硬化门静脉高压并发症的作用。
此外，门腔分流道建立后，门静脉血流速度显著增加，不仅可以预防血栓再形成，并可能通过「血流冲刷效应」使已形成的血栓程度减轻。
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在TIPS成功的患者中，门静脉的开通率可达70％-％。TIPS手术成功率与门静脉血栓的程度和范围直接相关，手术失败常与肝内门静脉完全闭塞、门静脉海绵样变或血栓延续至肠系膜上静脉远端有关。
对于肝硬化失代偿期伴有门静脉高压症状（食管胃底静脉曲张破裂出血或顽固性腹水）的门静脉血栓，TIPS可推荐为一线治疗。
作者：陈海霞
审核：王双成
封面图来源：站酷海洛
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