脑静脉血栓（cerebralvenousthrombosis，CVT）是一类累及硬脑膜静脉窦及脑静脉的相对少见的卒中，约占所有卒中的0.5～1%。
由于其临床疾病谱较为复杂，症状亦无特异性，因此临床诊断难度极大，很容易与其他疾病混淆，从而延误了治疗的最佳时机。
在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSATISC）上，医院的周立新教授就CVT的病因、临床表现以及诊治进展等方面进行了详尽的阐述。
图为周立新教授正在授课
CVT的病因和危险因素
1.CVT的病因
感染性：头面部感染，多首先累及海绵窦
非感染性：高凝、血管壁损伤等
CVT的主要病因：各种因素导致血管壁损伤，血流动力学异常或血液高凝状态
2.CVT的危险因素
常见的危险因素：妊娠产后（5～20%），口服避孕药（10%），易栓症（10～25%）
15%找不到病因或危险因素，需要随诊
约50%的患者合并多种危险因素
年龄：幼儿多以脱水为主；儿童多为感染；青年女性多为口服避孕药或妊娠
危险因素或共存疾病不代表病因，可能通过不同的途径导致静脉壁损伤，血栓前或高凝状态。了解危险因素或共存疾病有助于发现CVT的高危患者，指导治疗。
CVT的临床表现
临床症状特点
症状出现机制：继发于颅内压增高、脑实质出血/梗死等
起病形式：急性，亚急性，慢性
临床表现与血栓部位有一定关系
CVT的诊断线索
与动脉性卒中不同，CVT缺乏特征性临床症状和影像特点，临床诊断面临巨大挑战。文献报道，CVT平均诊断延误时间为7天，中国诊断延误更为严重。
CVT诊断线索
高危人群：孕产妇，老人，存在基础病，存在特殊用药等
不明原因的头痛，意识障碍，癫痫发作，局灶症状
影像：不明原因的出血，非动脉供血区的梗死等
CVT的影像诊断技术及方法
CVT诊断的关键在于发现静脉系统自身的异常（血栓/闭塞）
DSA已不作为CVT的首选检查方法；MRV和CTV均有较好的诊断敏感性
T2*-GRE或SWI对早期CVT诊断有重要意义
MRI联合MRV最常用，最敏感
1.CVT间接征象（脑实质损害）
脑实质损害导致的临床症状常为患者就诊的原因，也是我们首先看到的影像改变；约75%的CVT具有脑实质病灶；
包括：脑肿胀，脑水肿（静脉性梗死），脑出血；了解CVT的脑实质损害的特征及其与CVT临床和预后的关系对于早期识别和治疗CVT至关重要。
CVT脑实质损害的病灶特点
脑实质损害的影像表现不特异，但对诊断具有一定提示意义
即使结构影像正常，临床高度怀疑CVT时也需进行静脉成像明确诊断
静脉性梗死常位于非动脉供血区，CVT出血多位于皮层
脑实质病灶常可提示血栓部位，但少数病灶也可远离血栓部位
CVT的实质病灶常是可逆的
2.CVT直接征象（静脉闭塞性改变）
1.无创静脉成像：MRV，CTV
2DTOFMRV是临床中最为常用的CVT影像诊断技术，CEMRV的准确性更高。
目前存在MRV过度诊断的现象。
CTV成像快速，结果可靠，但目前国内仍较少应用，缺乏诊断经验。
2.有创静脉成像：DSA
DSA过去一直是CVT诊断的金标准。
最佳征象：部分或全部脑静脉/窦充盈缺损。
表现排空延迟或皮层静脉血栓是诊断的优势。
目前较少用于CVT的诊断，仅在无创检查不能确诊时用。应避免诊断过度依赖DSA。
CVT诊断相关辅助检查
1.血常规，血生化
2.凝血指标
D-Dimer等：D-Dimer升高可辅助诊断CVT，但阴性不能除外。血栓形成时间，血栓局限等可造成假阴性。低危患者（孤立性头痛，无危险因素，CT正常）D-Dimer正常可基本除外CVT。
易栓全套等血液系统检查（停止抗凝治疗后2-4周）
3.ESR等炎性指标
4.免疫指标
5.全身感染
6.肿瘤指标
7.腰穿：不常规推荐，明确颅内压和有无感染
CVT的治疗策略
1.病因治疗和危险因素控制
感染性CVT，足量足疗程应用敏感抗生素
脱水及其他危险因素需要解决
合并疾病的治疗
2.对症治疗
抗癫痫
指南推荐对症而非预防性用药
癫痫发作患者，应尽早给予抗癫痫药物
具有局灶神经症状以及幕上病灶的患者，预防性抗癫痫治疗可能有效
降颅压
轻度脑水肿可不特殊处理
避免过度脱水或限制入量，以防进一步增加血液粘稠度
严重颅高压患者给予降颅压治疗，必要时可手术治疗
对症头痛：不建议镇静，以免影响对病情进展的评估
3.抗凝治疗：首选
阻止血栓进展，防止内源性纤溶酶作用下再通的静脉再次闭塞
华法林及新型口服抗凝药在妊娠期禁用
4.血管内治疗
局部溶栓
机械取栓
静脉支架
5.及时终止妊娠
6.激素：除非治疗基础病，否则不应常规给予激素治疗
本文由崔萌根据周立新教授会上发言整理
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王弘
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