静脉血栓栓塞症的超声诊断

静脉血栓栓塞症的超声诊断

编译：李敬府栾玉爽

摘要---静脉血栓栓塞包括两种相互关联的临床情况：肺栓塞和深静脉血栓。明确有无深静脉血栓至关重要，因为静脉血栓栓塞症的临床诊断特异性和敏感性不高，而漏诊的后果非常严重。本文的目的是讨论静脉超声在急性下肢深静脉血栓诊断中的应用。作为一种独立的检查方法，静脉超声的有效性和实用性从理论上讲是很高的，但实际上可能会低一些。超声检查结合临床概率评估以及D-dimer检查可以解决上述问题，最后探讨静脉超声在可疑肺栓塞诊断中的应用。

目前深静脉血栓治疗标准

静脉血栓的抗凝治疗指南是由美国第六胸科医师协会在年提出：急性静脉血栓的病人应该采用低分子肝素治疗，普通静脉内肝素注射或采用适量皮下注射。该治疗适用于近端和远端有症状的（独立小腿）深静脉血栓。如果小腿深静脉血栓无法使用抗凝药或禁用抗凝药时，那么指南就推荐在接下来的10-14天内采用连续的无创检查对血栓的近端进展情况做评估。实际上，这些建议要求深静脉血栓的检查方法要对近端（膝盖上）血栓和远端（膝盖下）血栓的评估有很好的敏感性和特异性。目前，熟练的操作者运用彩色多普勒扫查可以对近端和远端有无深静脉血栓提供最实用和划算的评估方法。

不幸的是，绝大多数诊断深静脉血栓的超声检查和一些血管实验室，仍没有把小腿静脉的初始超声检查作为深静脉血栓的常规检查的一部分，甚至是对有症状的病人。这在很大程度上产生了错误的过时观念：深静脉血栓的超声评估不包括小腿静脉。没有完整的初始检查迫使后面要做连续的超声评估或其他的方法来检查静脉血栓有无扩展。与对可疑深静脉血栓的病人行独立的下肢近端和远端静脉的彩色多普勒检查相比，这种策略是低效的，不划算的。

目前深静脉血栓的无创诊断方法的局限性

阻力体积描记法

深静脉血栓的客观诊断并不总是直截了当。静脉造影曾被认为是准确诊断深静脉血栓的标准，但仍有一些限制的适应症。然而，由于它的有创性，技术难度和成本，静脉造影术并不适合临床常规评估深静脉血栓形成的可能，在静脉多普勒扫查被接受和广泛使用之前，阻力体积描记法被作为初始评估可疑下肢深静脉血栓的无创检查。据研究报道，阻力体积描记法和静脉造影术对比，在除外临床结果的情况下，它预测近端深静脉血栓的敏感性范围在65%左右。阻力体积描记法在并行的静脉系统内可能发现不了近端深静脉血栓是否闭塞，如股静脉或腘静脉，也发现不了孤立于小腿静脉之外的深静脉血栓。

静脉超声

在创的或无创的检查方法中，静脉超声已成为诊断和排除急性深静脉血栓的最广泛的诊断方法，多普勒超声被认为诊断深静脉血栓形成的主要无创诊断方法。依据血管实验室认证的社会间委员会的标准，它被认为是外周静脉试验的主要方法，次要方法（阻力体积记法和连续多普勒）可能仍被用于补充多普勒超声对深静脉血栓的诊断，但不被认为是主要诊断方法。

静脉超声有几种类型。加压超声，加压超声加多普勒频谱模式，和仅有彩色多普勒模式。尽管这些模式在静脉超声检查中可以互换使用，但他们的敏感性和特异性不同。不同部位的下肢静脉最好用不同的技术评估。加压超声常用于近端深静脉，尤其是股总、股、腘静脉，而多普勒频谱和彩色多普勒模式常联合用于探查小腿静脉和髂静脉。

个别实验室有时会根据当地技师的经验和专业技术确定静脉超声的应用类型及需要检查的静脉系统的节段。不幸的是，静脉超声检查的标准仍没有统一，范围从仅用加压超声检查两条深静脉到用频谱及彩色多普勒完整的观察整个下肢静脉。把有限的检查作为独立的研究明显违背了美国胸科医师协会的建议。然而，在个体检查中，能评估哪些静脉段受很多因素影响，包括病态肥胖，下肢水肿和触痛，固定架和绷带的存在。然而，总的来说，完整的彩色血流频谱检查已经成为评估下肢深静脉血栓的护理标准，而且建议只要有可能，静脉频谱超声检查要包括近端静脉及小腿静脉。

静脉超声检查的准确性

相比静脉造影，静脉超声的准确性已经确定，静脉超声（包括所有类型）对有症状的近段深静脉血栓的诊断的加权平均敏感性和特异性分别为97%和94%。静脉超声的高特异性允许在没有进一步证实试验的情况下开始进行深静脉血栓的治疗，依其对近段静脉的高敏感性如果它的检查时阴性的，可以不进行深静脉血栓的治疗。如上所述，一些超声检查受制于病人的临床护理的实际情况。因检查体位不能全力配合或不能耐受超声探头对皮肤的压迫或者是因绷带、固定架或下肢伤口的原因不能行完整超声检查，在这些病例中，需要后续不断的检查或者其他可替代的检查方法，例如导管静脉造影，CT或MRI造影来除外深静脉血栓。目前，对有症状高度怀疑深静脉血栓但检查是阴性的的病人，其他替代检查禁用或不可用时，重复的或一系列的静脉超声是明智之举。

静脉超声作为独立的诊断试验

有两种类型的研究来评估急性深静脉血栓的诊断策略：静脉超声与黄金标准（静脉造影）对比其准确性的研究以及根据检查结果对病人安全性进行监控的管理性研究。Kearon等全面的回顾了对有症状、无症状和怀孕的患者首发、和复发深静脉血栓诊断的客观试验评估的准确性和管理性研究。本文作者得出了结论：大多数疑似深静脉血栓的病人可以用无创检查方法，但对于无创检查结果阴性，临床又可疑的病例（例如二维超声检查阴性而临床高度怀疑）推荐使用静脉造影。

一个被普遍认可的管理实验：Birdwell等在位连续有症状的门诊病人中对可疑近端深静脉有血栓的病人单独应用加压超声来检查，它的研究目的就是近端静脉加压超声检查阴性且5-7天后复查阴性的病人不进行抗凝治疗的安全性。患者首次超声检查异常的病人进行抗凝治疗，而首次检查正常的病人进行超声复查。加压超声检查正常的病人，不管它的症状与否，不进行抗凝治疗，但这些病人需要连续监测3个月。只有两例首次检查正常的病人随后发展为深静脉血栓，依据这种管理方法无一例死亡。结果表明可疑近端深静脉有血栓的门诊病人如果加压超声检查正常不用抗凝治疗，只需要在5-7天后单独行超声随访。

目前超声技术可以显示大部分病人的小腿静脉。一个熟练的技师结合B型、多普勒频谱和彩色多普勒对小腿静脉的显示率可达80%-98%。Rose等在技术充分的病例研究中发现彩色多普勒对小腿静脉的显示率超过90%。其他的研究也显示频谱超声和彩色多普勒对独立小腿静脉血栓的显示率超过90%。从这些数据推断及在Birwell研究中仅两名在首次检查后发展为深静脉血栓的事实来看，近端静脉及小腿静脉的首次检查若是阴性，没有必要行抗凝治疗，而且对临床上不怀疑肺栓塞的病例不必行常规的静脉超声随访。

然而，对可能有深静脉血栓的病人其近端静脉超声检查为阴性，但没有行静脉造影检查时需要做一系列的频谱扫查。这一系列的扫查被用于评估小腿静脉血栓的蔓延及扩展，而这一现像不易被CT或MR静脉造影发现。独立的小腿静脉血栓占有症状的深静脉血栓的20%，一些研究显示，未经治疗的小腿静脉血栓大约有1/4病例在1-2周内发展至近端静脉。

阴性研究的问题

目前估计每年大约有1百万可疑深静脉血栓的病人行超声检查。在这些检查中只有12%-25%是阳性。考虑到阴性检查的成本和在很多地方耗时的检查重担落在血管技师身上，已经有很多对策来减少阴性检查的数量。经调查得出作为立即对每个可疑深静脉血栓的病人行多普勒检查最常见的替代方案是临床预测模型和测量D-dimer水平。

深静脉血栓诊断的联合方法

最近，联合使用临床评估，D-dimer检测，和超声检查的方法已经进入临床实践，目的是对深静脉血栓诊断方法标准化和减少阴性超声检查的数量。但是，这种方法的有效性依赖于诊断实验的可用性，超声技师的专业知识，病人的种群，不同检查的成本和报销，以及对结果的解释。适用于一个机构的方法未必适用于另一个，不同机构应该根据客观验证来决定自己的检查方法。例如，利用静脉造影作为深静脉血栓的诊断策略对于那些静脉造影不可再用的机构是无效的。因此，限制性应用超声检查来评估深静脉血栓的潜在方法可能有机构的特殊性。尽管这种方法提供多种策略以提高深静脉血栓的诊断过程，但这些方法的有效性和安全性缺乏一级证据，不同方法的间的结果对比没有大样本随机多中心研究。但是有一些临床评估结合超声检查和或D-dimer试验的队列研究。

临床评估结合静脉超声

单独使用症状和体征来评估深静脉血栓形成的可能性明显不足。但一些临床表现比其他症状更有可能提示与深静脉血栓形成有关。Well等人对可疑深静脉血栓的门诊病人开发了一个模型来评估深静脉血栓的临床可能性。基于存在血栓形成的危险因素，临床体征和症状，以及其他诊断的可能性，病人被分为是3个危险等级—低、中等、高风险。病人存在至少有一个危险因素和单侧肢体的典型症状和肿胀，那么发生深静脉血栓的可能性为85%。没有可识别的危险因素和与深静脉血栓典型相关的特征的门诊病人实际发生深静脉血栓的可能性为5%。Well等对例可疑深静脉血栓的病人在加压超声检查前进行深静脉血栓验前概率的评估。低风险的病人行单独的近端静脉的超声检查。超声检查阴性被认为可以除外急性深静脉血栓。超声检查阳性的病例后被静脉造影证实。超过一半的病人得分为0或低分，划分到深静脉血栓的低风险组。三分之一的病人得分1-2分，被归类到中等风险组，而14%病人得分≥3分，被纳入高风险组。在这三组中，超声检查阳性的发生率分别为3%，17%，75%。这项研究并没有解决小腿静脉血栓随时间推移可能蔓延的问题。

D-dimer试验

风险模型评估联合D-dimer试验也已经被作为减少超声检查的数量的一种方法，用于减少超声检查的假阴性和假阳性病例。D-dimer的应用是有争议的，更重要的是，D-dimer试验作为静脉超声检查的辅助作用并没有明确。D-dimer的测量对于独立性小腿静脉血栓诊断敏感性低，D-dimer的阴性预测值随疾病的验前概率的不同而不同。尽管阴性预测值在低风险患者中是非常好的，可在高风险患者中是不可接受的。D-dimer试验被继续研究用于静脉血栓诊断检查的一部分。但是，这些化验没有标准化，结果差异大，依赖于血栓的位置，大小，结果的解释和其他因素。D-dimer化验不能推断出其他检查的结果，因为不同D-dime化验的敏感性和特异性不同。

几项研究已显示了D-dimer联合临床评估在初次调查门诊病人有无深静脉血栓中的作用。在Well等最新研究中，例可疑深静脉血栓的连续门诊病人根据临床可能性评分，再随机单独做超声检查或进行D-dimer实验然后再做超声检查（除非D-dimer结果阴性且认为病人没有深静脉血栓的可能性）。只有0.4%的深静脉血栓的病人被D-dimer实验排除。作者总结临床评分认为不可能有深静脉血栓的且D-dimer实验结果为阴性（采用两种高阴性预测值得D-dimer实验）的深静脉血栓病人可能被漏诊。他们还总结称，在D-dimer实验阴性，临床可能性低的病人可以不做超声检查。虽然这个随机结果很有前途，值得注意的是研究的群体是门诊病人，对于高风险的住院病人，联合应用多种检查方法的研究需要进一步去验证。

多普勒超声扫查受限的问题

对可疑深静脉血栓的病人临床标准化的评估模型已经在研究中心和一些加拿大、欧洲的专门的血栓研究中心使用。但它没有被很好的接受，很少常规应用于临床实践中。原因包括常规临床实践的复杂性，医学法律注意事项和实际的事实：近侧和远侧静脉多普勒的阴性扫查结果会使评估医生立即考虑其他诊断。

虽然使用Well的临床概率模型和D-dimer测量可以提高静脉血栓的诊断，但这些对策应该在用于排除深静脉血栓和肺栓塞的诊断和减少超声检查的数量方面存在很大的分歧。有几篇回顾性文章概述了急性静脉血栓的各种诊断方法。建议读者考虑一个最匹配当地实际和病人群体的诊断方法。这些方法，尤其是合并了D-dimer实验的方法很可能会被广泛用于限制成本和提高诊断过程的效率。

在诊断肺栓塞中静脉超声的作用

至于急性深静脉血栓形成，没有客观实验，肺栓塞的诊断不能成立。有几项研究是在可疑肺栓塞的病人中评估下肢静脉的多普勒超声的作用。这些研究中，常是仅对近端静脉行超声检查和肺核素通气灌注扫描。几乎没有与现代实践相关，包括对近端、远端静脉超声检查的常规应用和几乎已取代肺通气灌注法的CTPA或MRPA。

对有肺栓塞症状的病人行下肢静脉超声检查的依据是深静脉血栓的诊断可能间接提示肺栓塞的诊断。因为抗凝治疗通常是深静脉血栓和肺栓塞的最初治疗，在超声已诊断存在深静脉血栓的情况下进一步检查除外肺栓塞在某些临床情况下可能不是必要的。然而这种方法有一些重要的局限性。首先，它没有对肺栓塞做一个明确的诊断，病人当然可以有深静脉血栓和肺部症状，和或除肺栓塞之外的血流动力学的不稳定。此外，两侧近端静脉超声检查阴性不能除外肺栓塞。甚至当肺栓塞明确存在，通过对近端静脉做加压超声检查仅能检出50%的病人存在深静脉血栓。当没有下肢深静脉血栓的证据和肺栓塞的客观依据，那么，肺栓塞可能起源于盆腔静脉或下肢静脉血栓的完全脱落。总的来说，静脉超声专用于诊断肺栓塞的用途是有限的。在大多数病例中存在肺栓塞的客观诊断依据。在很多诊断中心会有CT肺血管造影。在现代实践中肺栓塞的诊断方法不包括CT肺血栓造影好像是站不住脚的，尽管CT肺血管造影还不是肺栓塞的一级证据。MRPA的使用也在不断增加，但需要临床试验的进一步验证。

结论

彩色多普勒超声对近端和远端静脉的扫查是当前评估下肢深静脉血栓的常规临床标准。当在静脉多普勒扫查技术不足或不能提供适当的信息时，其他有创和无创的检查也偶尔用于评估可能的深静脉血栓。诊断方法结合辅助检查的策略例如临床风险分层和D-dimer检测来限制阴性多普勒超声检查的数量是有很大潜力的，但这种方法需要通过当地机构的安全验证，认可该方法管理病人的安全性。静脉多普勒超声在一些病例中可以帮助诊断肺动脉栓塞，但在大多数情况下，其他现代技术在临床中能提供高效，无创和肺动脉栓塞的直接客观诊断。

*题图：使用临床评估、超声检查、D二聚体试验等手段诊断深静脉血栓的步骤和算法。