87问：深静脉血栓在骨科患者中的发生情况如何？
答：骨科手术患者通常存在创伤、手术、卧床制动时间长等高危因素，造成深静脉血栓的风险大大增加，已成为骨科患者常见而严重的并发症之一。由深静脉血栓继发的致命性肺栓塞已成为骨科患者住院期间死亡的第3大原因。
88问：骨科围手术期深静脉血栓的防治现况如何？
答：中华医学会骨科学分会因此于年正式颁布了《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，尤其是对髋、膝关节置换前后深静脉血栓的预防纳入单病种和临床路径管理的常规。
89问：什么是骨科围手术期深静脉血栓分期处理方法？
答：骨科围手术期进行积极的深静脉血栓防治已成为共识，但目前仅针对骨科大手术出台了预防指南，对于中小骨科围手术期深静脉血栓的防治及血栓防治和手术间的关系还存在很多的盲区。医院的邱海滨医生依据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》和ACCP血栓防治指南的基本原则，结合骨科手术患者的特殊性，在年的《中华骨科杂志》广州研讨会首先提出了骨科围手术期深静脉血栓分期处理方法。
90问：骨科围手术期深静脉血栓分几期？
答：根据患者Caprini风险评估量表和DD、彩超、静脉造影的结果，将骨科围手术期深静脉血栓分为6期：栓前期，实验室期，影像学期，肺栓塞期，栓后期，后遗症期。
91问：血栓分期需要哪些评估和检查？
答：深静脉血栓无特异性的临床表现，诊断需依靠影像学和实验室检查。所以入院后就应立即进行血栓的Caprini风险评估，对于有血栓风险者行DD检查，3天后复查DD，术前常规行下肢血管彩超检查，并再次复查DD。在围手术期间如下肢出现异常的肿胀、疼痛则随时行DD和彩超检查。
92问：DD检查在深静脉血栓分期中的作用？
答：DD是胶原纤维蛋白的特殊降解产物，可动态反映体内凝血和纤溶变化，能反映血栓形成、纤溶活性，可作为体内高凝状态和血栓形成的标志之一。DD对急性深静脉血栓的敏感度高达98.4％，是目前筛选深静脉血栓的首选。
93问：彩色多普勒超声在深静脉血栓分期中的作用？
答：彩色多普勒超声能清晰地显示静脉的解剖结构和血流动力学的特征，对诊断下肢近端静脉血栓的特异度高达97％，而且为无创性检查，价格便宜，能重复检查，常被作为诊断下肢深静脉血栓的首选方法。
94问：为什么说DD结合彩色检查是诊断深静脉血栓的最佳组合？
答：虽然彩色多普勒超声超声对中央型深静脉血栓特异度高，但是而对于肢体远端的周围型深静脉血栓的特异度却不到50％。DD却正好相反对急性深静脉血栓的敏感度高达98.4％，但因创伤、肿瘤、炎症、手术和妊娠等情况下也均可导致DD的增高，因此对诊断深静脉血栓特异性差，文献报道为42.4％。彩色多普勒超声结合DD的诊断组合，既能充分利用彩色多普勒超声对中央型深静脉血栓的特异度，作为首选方法，又能利用DD对高凝状态的高敏感度，减少彩色多普勒超声对于周围型深静脉血栓和目前无明确血栓但处于高凝状态的高危患者的诊断盲区。
95问：静脉造影检查在深静脉血栓分期中的作用？
答：因静脉造影能清楚地显示整个深静脉系统，一直是深静脉血栓诊断的金标准。但静脉造影为创伤性检查、价格昂贵且存在造影剂过敏反应等不利因素，而深静脉血栓在骨折整个围手术期均可能发生，因此静脉造影要作为深静脉血栓的诊断筛查和动态的追踪观察就存在困难。所以静脉造影仅用于肺栓塞及彩超无法确诊的深静脉血栓的诊断。
96问：如何进行分期？
答：Caprini风险评估存在深静脉血栓风险者，归为栓前期。
彩超结果为阴性，但DD值经动态观察，持续高于正常值三倍以上者，归为实验室期。
彩超结果为阳性者，归为影像学期。
肺动脉造影CT结果为阳性者，归为肺栓塞期。
深静脉血栓经治疗稳定后，归为栓后期。
栓后继发性深静脉瓣膜功能不全，归为后遗症期。
97问：为什么将DD值持续高于正常值三倍以上者，归为实验室期的指标？
答：医院骨科有一组例患者数据表明，入院后DD检查高于正常值的例，最终经彩色多普勒超声确诊的DVT仅5例，特异性为4.9％，所以DD对于下肢骨折患者的主要意义在于深静脉血栓的筛查，体内凝血和纤溶变化的动态追踪。虽然本组病例入院后DD检查高于正常值的高达例，但高于正常值三倍以上者为22例，而连续3次复查均高于三倍以上者仅为6例，这6例中有5例经彩色多普勒超声确诊的深静脉血栓，所以我们将DD值持续高于正常值三倍以上者，归为实验室期的指标。
98问：各期患者如何进行处理？
答：栓前期患者常规进行血栓的预防，术前如未进入实验室期则正常进行手术，术后继续血栓预防治疗。
实验室期患者先行抗凝溶栓治疗，动态监测DD，等降至正常值三倍以内，并复查彩超证实确已无血栓者，进行延期手术治疗。
影像学期患者骨科手术指征明确且有经济条件者，可放置IVCF后手术，术后继续进行抗凝溶栓治疗。
肺栓塞期患者一般应先行抗凝溶栓治疗，血栓溶解或稳定后进行延期手术治疗。
栓后期患者如血栓已溶解或稳定后可进行手术治疗。
后遗症期患者应加强预防血栓的复发，确定无复发后手术治疗。
99问：骨科患者住院后什么时候开始进行预防？
答：住院后进行Caprini风险评估，对存在深静脉血栓风险者的栓前期患者，住院后就开始进行预防。
问：骨折术后应预防抗凝多长时间？
答：一般手术为术后两周，大手术为术后35天。
问：手术期应如何调整抗凝药物用法？
答：为减少椎管麻醉后血肿形成和手术区出血的风险。抗凝药物应在手术前12小时停用，手术后12小时再恢复使用。
问：长期服用阿司匹林者围手术期如何处理？
答：许多老年患者既往就有心血管疾病，长期运用阿司匹林等抗血小板凝集药。因阿司匹林会增加麻醉和手术区出血风险，而无明显预防深静脉血栓的作用。所以手术前一周应停用阿司匹林，改为低分子肝素。手术后继续单独使用低分子肝素5天。然后再恢复使用阿司匹林。
问：透析患者如何运用抗凝药？
答：因透析患者在透析时需使用抗凝药，所以透析当天的低分子肝素可在透析时使用。
问：肾功能不全及身体矮小的患者如何运用？
答：半量运用。
问：出院后如何继续抗凝治疗？
答：根据患者的病情和经济条件进行选择：如果是短期抗凝可选择Xa抑制剂（利伐沙班）；如果需长期抗凝且经济条件不允许，应选择维生素K拮抗剂（华法林），但应坚持长期监测，以防抗凝强度不够或太强。
问：抗凝强度过大造成出血如何处理？
答：对于Xa抑制剂强度过大者专家推荐的“凝血酶原复合物浓缩物”，能在短时间内逆转Xa抑制剂的出血作用，疗效确切。对于维生素K拮抗剂（华法林）强度过大，则可停用华法林，给予输注维生素K、新鲜血浆或凝血酶原复合物浓缩物。
来源：节选自《深静脉血栓问》，邱海滨编写。
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