ICU病人深静脉血栓形成预防指南
中华医学会重症医学分会
重症监护病房（ICU）病人是深静脉血栓形成（DVT）的高发人群，在DVT的发生、预防和治疗等方面有着明显的特殊性。关于DVT的预防国内外已有多个共识或指南，但目前尚缺少针对ICU病人DVT的预防指南。为此，中华医学会重症医学分会组织有关专家，经过广泛征求意见，采用循证医学的方法制定了本指南。目的是为进一步提高临床医生对ICU病人DVT的认识，并重视其预防。
1、分级标准
本指南推荐意见采用文献GRADE分级标准。见表1。
表1GRADE分级标准
推荐级别
说明
1级（强推荐）
明确显示干预措施利大于弊或弊大于利
2级（弱推荐）
利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当
证据质量分级
说明
A级（高质量）
未来研究几乎不能改变现有疗效评价结果的可信度
B级（中等质量）
未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度
C级（低质量）
未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大
D级（极低质量）
任何疗效的评估都很不确定
2、概念
DVT指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢深静脉，可发生在下肢近端和远端，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下；下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要来源。肺血栓栓塞（PTE）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。DVT和PTE统称为静脉血栓栓塞（VTE）。因发病机制上互相关联，DVT和PTE可视为同一疾病，表现为VTE在不同部位、不同阶段的临床两种形式。
3、流行病学
由于存在长期卧床、制动、血管损伤和（或）血液高凝状等因素，ICU病人是发生DVT的高危人群。因病情、血栓预防方法和检查手段的不同，DVT在ICU病人中的发生率差异很大（5%~90%）。有研究显示脓毒症病人早期（6d）为DVT的高发期，尽管接受了抗凝药物预防，DVT的发生率仍可达5%左右；由于ICU病人的DVT很多是无症状的，故实际发生率可能更高。在ICU中即使进行预防，DVT仍有较高的发生率。近期的另一项单中心回顾性研究发现，重症病人转出ICU后仍属DVT的高危人群，究其原因可能是与病人转出ICU后接受DVT预防的比率下降、住院和制动时间较长有关。因此，在病人转出ICU的评估其发生DVT的风险并进行预防仍非常重要。临床诊断与规范筛查的DVT检出率之间存在明显差异，尚须进一步研究观察。
4、发生DVT的危险因素
血栓形成的三要素为血管壁改变、血液成分改变以及血液流变学的变化。血液的正常状态是通过血管内皮系统、凝血和纤溶系统之间的相互作用及调控来完成，其中任一因素发生异常均可能出现病理性出血或血栓形成。
DVT的危险因素包括原发性和继发性两类。原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，临床上常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素可单独存在，亦可同时存在，在协同作用。
增加ICU病人DVT发生的危险因素包括：高龄、既往DVT病史或DVT家庭史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、急性生理和慢性健康评分-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）12分、手术（尤其急诊手术）、转入ICU前住院时间长、制动、机械通气、留置中心静脉（尤其股静脉）导管、血液净化治疗、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物、输注血小板和血栓预防失败。目前尚无确切的循证医学证据证实每项危险因素对DVT发生的影响程度。近期研究发现高龄（年龄75岁）病人DVT的发生率较其他年龄组增加1倍，而既往曾有DVT病史的病人，DVT的发生率可增加4.61倍。另有研究显示成年ICU病人股静脉置管后穿刺部位同侧发生髂股静脉DVT的风险增加6倍，且导管相关DVT的发生与导管留置的时间无关，可发生于导管留置时和拔管后任何时间。
绝大多数ICU病人存在至少一项发生DVT的危险因素，很多病人存在多种危险因素。这些危险因素多在转入ICU前就已存在，如大多数的普通外科、妇产科或泌尿外科手术及非手术长期卧床病人，认为有发生DVT的中度风险；而骨科、多发创伤和急性脊髓损伤病人则具有发生DVT的高度风险。
推荐意见1：ICU病人是发生DVT的高危人群，应重视其危险因素，并进行风险评估（推荐级别：A）。
5、DVT的临床特征
一般来讲，不同病人的DVT的临床症状与体征差异很大，主要受血栓形成的深静脉部位、发生速度、阻塞程度、侧支循环建立、血管壁或血管周围组织炎症等因素影响。DVT的常见临床表现有：患肢疼痛和压痛、肿胀、静脉曲张、皮下静脉凸出、患肢轻度发绀，可伴有低热（一般38.5℃）。上肢DVT可导致上腔静脉综合征，并可使肢体长期伤残。中心静脉导管相关性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢肿胀并不明显，可引起感染性血栓性静脉炎、中心静脉通路破坏及病变部位的血液外渗。DVT常见的并发症是PTE，重者可以导致死亡。
ICU中，DVT是一种常见而无症状的疾病，因病人原发疾病差异较大，且受多种因素的影响，如气管插管、机械通气、镇静与镇痛等，常使DVT临床表现更难以识别。应用静脉造影诊断DVT的研究发现，抗凝治疗后DVT的检出率仍为31%~44%，而这些病人中极少有典型的临床表现。另一项研究发现，抗凝治疗后多普勒超声扫描下肢DVT的检出率为8.6%，其中无一例临床疑诊DVT。
推荐意见2：应警惕ICU病人无症状DVT的发生（推荐级别：1A）。
6、DVT的辅助检查
常用的DVT辅助检查方法包括影像学检查及实验室检查。影像学检查主要包括静脉造影、多普勒超声等。每一种影像学检查方法均有优缺点。静脉造影诊断DVT较敏感，缺点是有创性操作、须搬动病人及造影剂可能的肾损害。多普勒超声由于具有无创、可重复性强、减少病人搬运、避免造影剂引起的肾损害等待优点，是目前广泛使用的DVT检查方法，但其对小腿静脉DVT诊断的精确性较低，且结果与操作者的技术密切相关。
实验室检查方法主要包括高凝状态检查（活化蛋白C抵抗率，凝血酶原GA的基因突变，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗体滴度和狼疮抗凝物等）和D-二聚体等的检查。但是目前的研究认为高凝状态检查对ICU病人的DVT诊断无任何提示意义。血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异性的降解产物，其含量增高常提示体内的高凝状态及微血栓形成。D-二聚体对于急性肺血栓栓塞的诊断具有重要参考价值，敏感性高，但特异性不强。因此，对于排除PTE有较大临床价值。但是，多种因素如手术、创伤、感染、应用抗凝药物等均可影响血浆D-二聚体水平，尤其是在ICU中，干扰因素更多。因此D-二聚体检测对于诊断标准（CDR）评分≥4分时，即使D-二聚体阴性，仍有23.5%的病人可以通过超声检查检出DVT的存在。因此，D-二聚体阴性并不能排除DVT。
推荐意见3：多普勒超声检查可作为ICU病人DVT的常规检查方法（推荐级别：1D）。
7、DVT的预防
ICU病人是DVT的高危人群，如发生DVT，能够增加病人并发症的发生，严重者危及生命。研究显示，常规预防措施可减少ICU病人DVT的发生，改善不良预后，减少总治疗费用。合理预防DVT有更佳的风险效益比和经济效益。
目前预防DVT的方法主要分为机械性预防和药物性预防。机械性预防方法主要包括压力梯度长袜、间歇充气加压装置、和静脉足泵等；以静脉足泵效果最佳，且在预防过程（物理预防+药物预防）贯穿始终；药物性预防主要包括普通肝素、低分子质量肝素或维生素K拮抗剂等。
在ICU，重症病人因机械通气、镇静和肌松、手术和中心静脉置管等有创操作使DVT的发生风险增加；同时病人因手术、凝血障碍、血小板减少和应用抗血小板药物等也会使出血的风险增加；此外，ICU中急性和慢性肾功能不全的发生亦很常见。因此，ICU中可能同时面临血栓形成、出血和肾功能不全的风险，决定如何预防DVT会面临很大挑战。
通常认为ICU病人存在抗凝治疗的禁忌症。事实上绝对禁忌证非常少见，绝大多数情况下ICU病人并不存在抗凝治疗的禁忌证（表2）。如果病人确实存在抗凝治疗的绝对禁忌证，则应选择机械方法预防DVT的发生。
7.1DVT机械预防方法：早期频繁活动对有DVT风险的病人来讲非常重要，但是很多ICU病人常无法进行早期充分的活动。机械预防方法可以有增加静脉血流和（或）减少腿部静脉血流的瘀滞。目前已证实，机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科病人有效，可以减少DVT的发生。机械预防方法最突出的优点是不增加出血的风险，对于存在高出血风险的病人具有很大优势。
表2药物及机械预防DVT的禁忌证
绝对禁忌证
相对禁忌证
药物预防
被证实的活动性大
出血或致命性出血
临床可疑，但无法证实的出血引起血红蛋白明显变化或需要输血
机械预防
双下肢创伤、皮肤、肌肉、骨移植或肢体大手术
不能耐受机械预防方法者
目前机械预防在ICU病人中广泛提倡应用，因为对ICU病人不增加出血风险，几乎无副反应。
高出血风险病人首选机械方法预防DVT，一旦出血风险降低，就应考虑开始药物预防。对某些病人机械方法与药物联合应用可能会增强预防反应。
推荐意见4：对于存在高出血风险的ICU病人，应采用机械方法预防DVT（推荐级别：1B）；一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法（推荐级别：1C）。
附录：当ICU病人诊断为DVT时，应该如何进行更科学更合理的治疗，目前并无大型高质量的临床研究对此进行评估。ICU病人确诊为DVT后的治疗主要包括以下几种方法：①充分抗凝预防DVT和PTE进一步发展。这是DVT的基本治疗方法，当疑诊DVT时即应起始应用UFH或LMWH，序贯华法林3~6个月，并须根据国际标准化比值（INR）调节华法林的剂量。②溶栓治疗。可根据病情选择经导管溶栓或经外周静脉溶栓治疗。近期出血或手术的病人禁忌溶栓治疗，因为溶栓是非选择性的，可以导致严重出血。高龄和控制不佳的高血压病人同样不能进行溶栓治疗，因为这些危险因素增加了致命性颅内出血的发生率。③放置下腔静脉滤器（IVCF）预防PTE。④机械粉碎或血栓抽吸：由于一些基础病情和出血风险不能进行溶栓的PTE病人可应用导管机械粉碎或抽吸血栓的方法治疗。但这一方法对相应条件的要求很高，医院的经验和资源具体处置。⑤手术清除血栓。对于一些大面积PTE和一些急性髂股静脉的血栓，在溶栓禁忌和其他治疗无效时，如技术水平等条件允许可行血栓切除术。但需注意，因为出血、血栓再发及肺栓子切除术的病死率很高，这种方法是存在溶栓禁忌证时最后的解决方法。
·END·
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